Justifiée par la maîtrise des coûts, l'action menée par le gouvernement en matière de politique de la santé risque pourtant d'alourdir sa gestion et de diminuer la qualité des soins, comme le montre l'exemple canadien. D'autres pistes sont possibles, et un débat public est nécessaire. Par Cécile Philippe, Institut économique Molinari.
Depuis la mise en place en 1996 de l'Ondam , l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie, le système de santé français s'étatise au nom de la maîtrise des coûts. Ce processus est relativement lent et graduel, il semble donc indolore. Pas complètement puisque les médecins ont quand même du mal à avaler la réforme de la ministre de la Santé Marisol Touraine. La généralisation du tiers payant, du contrat responsable, en passant par le rôle accru des Agences régionales de santé, les réformes se multiplient et conduisent de facto à placer de plus en plus l'organisation du système de santé sous contrôle public.
Vers au rationnement des soins
Le 24 mars, un décret a été publié visant à limiter l'inscription sur la « liste en sus » de certains médicaments innovants et chers utilisés à l'hôpital et jusqu'alors intégralement remboursés par l'Assurance maladie. Quoi de plus normal que de vouloir faire des économies ! Cependant, toutes les méthodes pour en faire ne se valent pas et celle qui passe par un processus réglementaire public de plus en plus restrictif est dangereux. Il va conduire - comme dans le système étatisé de santé canadien - au rationnement des soins et dans le cas des médicaments à des retards dans l'accès aux nouveaux traitements.
Les files d'attente persistent ainsi au Canada. Elles sont aussi considérablement plus longues qu'il y a une vingtaine d'années, et ce en dépit des ressources croissantes dont le système étatisé bénéficie. Selon les estimations de l'institut Fraser au Canada, les temps d'attente pour subir un traitement à l'hôpital sont passés en moyenne de 7,3 semaines en 1993 à 18,3 semaines en 2015.
En ce qui concerne les médicaments de prescription, la grande majorité des Canadiens est couverte par une assurance privée. Mais les patients qui dépendent des régimes publics - soit 44,5% de toutes les dépenses pour ce type de médicaments en 2012 selon le gouvernement canadien - sont également soumis à une politique sévère de rationnement et de maîtrise comptable des coûts.
Un retard de 2 ans
Cette politique prend plusieurs formes. Tout d'abord, l'accès aux nouveaux traitements est retardé, pour cause de procédures administratives d'inscription sur les listes de médicaments remboursables par les régimes publics. Selon les derniers chiffres disponibles, ce retard a été estimé à environ 2 ans, temps pendant lequel les assurés de ces régimes n'ont pas pu bénéficier de leur prise en charge. Ensuite, en dépit de ces délais, la plupart des nouveaux médicaments ont été rejetés, et n'ont donc pas été couverts par les régimes publics. En 2012, en moyenne 23 % seulement des nouveaux médicaments, lancés entre 2004 et 2010, ont été admis pour remboursement par les régimes publics provinciaux.
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Des pénuries de médecins, un accès bureaucratisé aux nouveaux traitements et des délais d'attente signifient que des patients en souffrance perdent du temps et doivent déployer beaucoup d'efforts pour obtenir les soins nécessaires, risquant une détérioration de leur état de santé. Dans certains cas, ils sont dans l'incapacité de poursuivre leur vie professionnelle et subissent une détérioration supplémentaire de leur qualité de vie. Tous ces aspects représentent de multiples coûts économiques et humains difficilement chiffrables, mais bien réels typique du système canadien au sein duquel le contrôle étatique est quasi-total.
En France - où le patient est encore habitué à avoir accès à des services de santé de qualité -, la situation change et pourrait bien un jour ressembler à celle du patient canadien. Car au fur et à mesure que les contraintes budgétaires se durcissent, il faut trouver des moyens de faire des économies. Cependant, pour que celles-ci soient rationnelles, encore faudrait-il qu'elles soient mises en œuvre par des acteurs capables de réaliser un calcul économique. Or, dans un monopole public, ce calcul est presque impossible. Choisir la voie de l'étatisation croissante pour pouvoir y parvenir est tout simplement contreproductif.
C'est, au contraire, en revenant vers plus de concurrence dans le système, en se fondant sur les piliers libéraux qui existent déjà et en acceptant d'aller plus loin par la mise en concurrence des CPAM qu'il sera possible d'envisager une rationalisation intelligente des dépenses et par voie de conséquence de la prise en charge de l'innovation. Car si celle-ci est réelle, il y a fort à parier qu'elle sera prise en charge par des assureurs soucieux du bien-être de leurs assurés et des économies que l'innovation peut faire réaliser en termes de coût total d'un traitement. Les Néerlandais y croient et en constatent les bienfaits depuis leur réforme de l'assurance maladie en 2006. Il est temps de commencer un vrai débat citoyen sur le sujet si on veut pouvoir continuer à bien se soigner en France.
