Une transformation silencieuse de la filière santé
Michel Tsimaratos
Michel Tsimaratos
Depuis 1958, les villes qui accueillent un centre hospitalier et une faculté de médecine réunissent l'ensemble des services de ces instituions et incarnent une conception «exceptionnelle» de la médecine, de l'enseignement et de la recherche : les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU).
Selon les ordonnances de 1958, les CHU sont des centres de soins dont les charges financières sont supportées en totalité par les budgets des ministères de l'éducation nationale et de la santé. Pendant 45 ans, qui ont été relativement stables de ce point de vue, l'Etat a voulu se donner les moyens de construire un système de santé solidaire et performant, sur le plan de la recherche médicale et des soins.
En 2001, devant la progression importante du déficit public, le gouvernement propose une loi organique relative aux lois de finances (LOLF) pour pallier à un écueil majeur de l'ordonnance de 1958 . En 2003, le financement de la Sécurité Sociale pour 2004 (art. 22 à 34) passe d'une logique de moyens à une logique de résultats. Cela se traduit par la création de la tarification à l'activité (T2A) et d'une nouvelle gouvernance hospitalière dont le but est de responsabiliser, autonomiser, et contractualiser.
L'hôpital devient une entreprise! Il découvre la capacité d'autofinancement, le retour sur investissement et l'endettement. Les patients, qu'on appelle désormais des usagers, deviennent des clients qui siègent dans les instances. C'est l'éclosion de la démocratie sanitaire. La création des ARS, véritables préfectures sanitaires, organisent le service public sous forme de missions que peuvent remplir de très nombreuses structures, publiques ou privées.
En 2016, la loi de santé propose, entre autres, de considérer les parcours de soins plutôt que les actes. Elle met en place les groupes hospitaliers de territoire (GHT), pour offrir aux usagers des réseaux de santé et donner plus de pertinence à l'organisation de l'offre de soins. Si le dialogue social et l'attractivité des carrières s'invitent à la réflexion qui mène vers la Médecine Personnalisée, l'offre de soins « libérale » est laissée de coté.
Dans cette transition à marche forcée, le projet d'établissement est devenu un « business plan », le budget global un budget prévisionnel. Progressivement, la recherche du « bon usage » cherche à s'imposer dans tous les domaines, le « job planning » essaie de remplacer le statut, et l'évaluation à tout crin justifie le suivi d'indicateurs parfois discutables.
Dans cet environnement, les CHU sont toujours liés à une université par convention. Ils assurent une triple mission (soins, enseignement, recherche), assument des responsabilités transversales de management des carrières médicales, et sont soumis à des injonctions administratives souvent paradoxales .
Les CHU contribuent à la formation théorique et pratique de tous les professionnels de santé (médecins, personnels paramédicaux et chercheurs en sciences de la santé), coordonnent la recherche clinique et assurent le progrès technique et l'innovation en santé. Dans le regard d'un entrepreneur, les CHU représentent un des plus importants secteurs recherche et développement (R&D) du monde économique français.
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En même temps, de par leur nature, les CHU restent des hôpitaux. Des établissements de santé singuliers qui définissent et garantissent le niveau de développement en santé. Ils assurent également toute l'activité de proximité et de recours (SAMU, urgences, maladies rares, maladies chroniques) qui sécurisent et rassurent la population .
Pour atteindre ces objectifs, l'exercice médical se modifie, la gestion médico-économique s'installe dans les usages et le retour sur investissement (ROI) s'impose de plus en plus, dans tous les domaines (soins, enseignement, Innovation, Recherche, qualité, etc...).
Avant l'avènement de la tarification à l'activité, au temps du budget global, les investissements hospitaliers étaient dimensionnés selon des critères plus politiques qu'en relation avec l'activité médicale. Lors du passage à la T2A, la capacité des hôpitaux à financer leur modernisation à fortement diminué. Mal adaptés à cette forme d'organisation, les hôpitaux ont vu leur performance baisser, provoquant une dégradation toujours plus importante de leurs capacités d'investissement. Les CHU ne font pas exception. Avec les encouragements et la garantie de l'État, le recours à l'emprunt à explosé. Aujourd'hui encore, la dette des hôpitaux enfle, et pèse sur les comptes de la sécurité sociale . Si l'endettement reste important, l'État continue à exercer un contrôle rigoureux des investissements et des dépenses des établissements publics de santé .
Les hôpitaux sont donc les victimes de ces injonctions paradoxales. Ils sont encouragés à emprunter pour investir en même temps qu'ils sont mis en demeure de réduire leur dette et leur déficit. Une situation insoutenable qui les oblige à choisir entre l'incendie de la dette, et l'hémorragie de la qualité des soins.
Progressivement, on assiste à un éparpillement des missions du service public et de ses crédits. Ainsi, le service public hospitalier n'a plus d'exclusivité d'exercice. Selon la même logique, le CHU n'a plus le monopole de la recherche clinique. Il en résulte un profond changement en termes d'attractivité des carrières. Ces dernières sont parfois plus attirantes dans le secteur libéral (privé), aussi bien sur le plan de la rémunération qu'au niveau de l'accès au plateau technique. Quelques spécialités finissent par être en danger, même au CHU, préfigurant ainsi la pénurie de spécialistes pour demain.
Dans nos territoires, les CHU assurent le recours en même temps que les urgences les plus lourdes et contribuent à la modernisation des parcours (ambulatoire, séjours courts, plateaux intégrés et...). Le cas de la pédiatrie spécialisée, comme celui des personnes âgées poly-pathologiques, ou du retour à domicile après une prise en charge spécialisée, illustrent le rôle pivot que doivent occuper les CHU dans l'organisation des parcours de santé au sein des GHT, dans le cadre des plans régionaux de santé.
Les CHU et le territoire
Il apparaît de plus en plus clairement que les problématiques d'accès aux soins, caricaturés par l'appellation « déserts médicaux » ne concernent pas que la médecine générale, et ce, au moins jusqu'en 2020. Plusieurs rapports pointent des inégalités géographiques majeures sur le territoire national, même dans les zones urbaines, qui sont inquiétantes pour la prise en charge des patients, démotivantes pour les équipes et déstructurantes pour les établissements concernés .
L'attractivité des carrières hospitalo-universitaires doit être corrigée pour assurer la pérennité des disciplines et donc pour garantir l'accès aux soins dès demain. L'organisation du travail des médecins doit tenir compte de l'évolution des techniques et de la facilité avec laquelle on accède aux plateaux techniques mutualisés. Les sensations de pertes de repères et de dégradation du système de santé sont largement répandues dans les hôpitaux en général, mais aussi dans les CHU.
Le pilotage de la santé par les pouvoirs publics est jugé insatisfaisant par les médecins, qui restent convaincus que les solutions d'organisation territoriale des soins doivent s'appuyer sur l'augmentation du temps médical, le refus du transfert de charges, et la lutte contre les inégalités territoriales, entre autres . De nombreuses voix s'élèvent également pour dénoncer le mode d'entrée dans les filières santé .
Au CHU, le travail en équipe, l'accès à la recherche clinique, à l'innovation, à la structuration de l'offre de soins sont autant d'atouts pour promouvoir la qualité, favoriser la cohésion et s'affranchir d'un management basé uniquement sur les règles de gestion. Il est indispensable de décloisonner les mondes administratifs et médicaux, pour s'approprier des objectifs collectifs et maintenir la notion d'équipe médicale et soignante.
La coordination territoriale des parcours et l'accès aux plateaux techniques sont de nature à favoriser les coopérations territoriales si les praticiens se font confiance. La confiance ne peut s'envisager qu'avec des parcours professionnels basés sur de bonnes pratiques en ressources humaines, avec un plan de carrière anticipé et partagé. Toutes ces évolutions ont un impact sur le management qui devient, dans toutes les organisations, de plus en plus participatif.
Les indicateurs existent et servent à informer les patients et les usagers, à mobiliser les professionnels de santé pour améliorer les pratiques. S'ils sont indispensables a la gestion, ils doivent aussi contribuer à piloter les actions correctives, et à orienter la stratégie des pouvoirs publics .
La prise en compte du parcours de vie pour avancer, bien grandir, puis tendre vers la maturité sans vieillir prématurément, est une transformation lente et silencieuse pilotée par la recherche du bien être et de la bonne santé. La mise en valeur des atouts institutionnels de chaque CHU et environnementaux de chaque territoire permet d'orienter la stratégie de gestion et de développement de la filière santé en répartissant l'offre de soins dans la cité, mais aussi en créant de nouveaux partenariats locaux, nationaux et internationaux.
L'adhésion de tous au projet médical du territoire transforme le CHU en « pivot » de l'accès aux soins. L'université garantit le label de la recherche et de l'innovation qui permet au CHU de mettre fin à l'hospitalocentrisme, pour alimenter tous les acteurs publics et privés du territoire. Le bon traitement, au bon patient, au bon endroit.
L'impact de l'activité santé sur les autres filières économiques peut faire l'objet d'une promotion spécifique et d'une valorisation propre à chaque territoire (environnement, tourisme, aéronautique, big data, e-santé, etc...).
La réduction régulière des financements publics porte le risque de réformes inadaptées aux besoins de la population. Les difficultés financières qui brident et paralysent les hôpitaux justifient toutes les mesures de réduction de voilure. Ces réflexions convenues qui structurent la pensée unique nous empêchent d'avoir une juste perception du réel et portent le risque d'un assèchement de notre créativité et du renoncement à l'innovation.
Le pari de l'innovation est collectif et doit s'appuyer sur les atouts de nos territoires.
Agir pour imposer un autre regard sur la filière santé, c'est aussi repenser en profondeur les relations entre les CHU et les territoires. C'est mettre en place des stratégies qui réhabilitent le savoir et l'excellence, en comblant le vide stratégique qui nous menace. C'est surtout replacer l'humain au centre des préoccupations de santé, pour quitter le monde de la gestion purement comptable, et diversifier les ressources de la filière santé en s'appuyant sur le monde économique.
La santé est un bien universel qui concerne tout le monde. L'hôpital est un acteur majeur en termes d'emploi et de lien social. Le CHU est le garant de la formation et de la recherche clinique. Développer la santé, c'est faciliter le travail et contribuer à la croissance économique. Les CHU peuvent contribuer à l'effort de redressement de l'économie en remettant la filière santé à la bonne place dans la réalité de l'activité économique du pays.
Michel Tsimaratos
Michel Tsimaratos