Raymond Soubie
La priorité d'un système de santé doit être de favoriser l'accès de la population, sans discrimination liée au statut ou aux revenus, à des soins de haute qualité. La priorité de l'assurance-maladie est l'objectif précédent, tout en maintenant un équilibre financier du régime. Elle est aussi de faire évoluer l'assiette du financement de la protection sociale de manière à obtenir une meilleure efficience économique et sociale pour ne pas pénaliser l'emploi et, éventuellement, si on le souhaite, par des mécanismes inspirés de la TVA sociale, mieux protéger le marché intérieur.
Tous ces objectifs sont difficiles à atteindre. D'abord, parce que, techniquement, le sujet est complexe. En matière de retraite, par exemple, les curseurs à faire varier sont simples : le nombre d'annuités de cotisations et/ou l'âge de départ, les contributions financières des assurés, le niveau des pensions. Dans le domaine de la gestion des systèmes de santé et de l'assurance-maladie, les acteurs sont nombreux et, souvent, ont des intérêts contradictoires : professions médicales, hôpitaux publics et cliniques privées, patients, contribuables, mutuelles et assurances. Ensuite, parce que, plus encore que dans les autres domaines de la protection sociale, les Français sont très réactifs devant les sujets de santé.
Avant même d'examiner les solutions possibles, quelques constats préliminaires... En dépit des critiques qui lui sont faites, notre système de santé est l'un des meilleurs du monde. La France est l'un des pays de l'OCDE où la prise en charge des dépenses de santé par les fonds publics est la plus importante. Enfin, contrairement à une idée souvent répandue, le reste à charge des ménages a diminué. À 9,4 %, il est le deuxième de la zone euro derrière les Pays-Bas.
Quels doivent être, alors, nos objectifs ? Le premier est, bien sûr, d'améliorer l'efficience du système. Cela a été l'un des buts de la loi hôpital, patients, santé, territoires de créer des agences régionales de santé qui ont pour mission d'assurer une continuité des soins de la médecine de ville à l'hôpital ou à la clinique et au médico-social et de changer la gouvernance de l'hôpital. De même, avec un objectif national de dépenses d'assurance-maladie (Ondam) à + 3 % ou légèrement inférieur à + 3 %, le montant des dépenses reste chaque année supérieur au taux d'inflation. En clair, 5 milliards d'euros supplémentaires sont investis dans le système de santé, dont 2 pour la seule hospitalisation.
Dans le domaine de la médecine de ville, il faut lutter contre la naissance de déserts médicaux. Des premières mesures, encore insuffisantes, ont été prises. Pour avoir une bonne affectation des fonds publics, il convient de maintenir, tout en l'améliorant, la T2A qui a pour objectif une allocation plus juste des moyens budgétaires entre les hôpitaux. Pour favoriser l'exercice libéral de la médecine au service des patients, il faut améliorer les conditions d'exercice des médecins, notamment en soutenant les nouvelles maisons médicales pluridisciplinaires. Il faut poursuivre la politique de convergence des tarifs entre hôpitaux publics et cliniques privées. Enfin, il est nécessaire, à tous les niveaux, d'introduire plus de transparence et sans doute plus d'émulation.
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Le second objectif est bien sûr la recherche de l'équilibre financier. Pour la première fois depuis la création, en 1997, de cet objectif, l'Ondam a été respecté en 2010 et 2011. Malheureusement, cela ne suffit pas à l'équilibre. Le déficit de l'assurance-maladie a été réduit d'une année sur l'autre, mais, autour de 10 milliards d'euros, il représente encore plus de la moitié du déficit des régimes généraux de protection sociale.
Cette situation est due bien entendu pour une large part à une moindre progression des recettes à cause de la crise. Elle conduit à l'accroissement de l'endettement des régimes sociaux, qui n'est plus acceptable. L'effort sur les dépenses est essentiel. Les autres solutions, modification de la frontière du régime général avec les mutuelles ou accroissement des contributions des salariés et des entreprises, sont pour l'une difficile à mettre en oeuvre et de peu d'effet immédiat, pour l'autre, risquée pour le pouvoir d'achat et les créations d'emplois. D'autant que notre niveau de prélèvements obligatoires est déjà élevé. Il n'y a d'autre solution qu'un optimum de gestion qui, si chacun le veut bien, est tout à fait possible.
Raymond Soubie
