Dentistes : une concurrence qui peut mener au désastre

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(Crédits : DR)
La logique comptable et la pseudo concurrence dans le secteur dentaire peuvent conduire à un désastre sanitaire, comme on peut le voir avec l'affaire Dentexia. Par Marc Guyot, professeur à l'Essec

 Dentexia, un désastre sanitaire

Les victimes du désastre de Dentexia, le réseau de soins dentaires low cost, réunies en collectif viennent de faire parvenir une nouvelle lettre d'appel au ministre de la santé pour rappeler leur détresse. Le ministère a chargé l'IGAS de faire une enquête pour évaluer les besoins de soins et l'indemnisation du préjudice. Rappelons les faits. Autorisés par la loi hôpital de 2009 dans le but officiel de faire baisser des prix considérés comme trop élevés, de nombreux réseaux low cost se sont implantés en France avec les promesses de faire chuter les prix des prothèses dentaires.

Ouvert en 2011, la chaîne Dentexia avait la particularité de pratiquer des prix bien plus faibles que les dentistes traditionnels mais de faire payer d'avance l'ensemble des soins acceptés sur devis et de proposer des crédits bancaires pour financer ces soins pouvant se monter à plusieurs milliers d'euros. Elle employait des dentistes salariés et était spécialisée essentiellement dans les gros travaux d'implantologie au détriment des soins classiques de détartrage et de traitement des caries peu ou pas rentables. Dentexia a finalement été placé en redressement judiciaire en novembre 2015 avec un passif de 22 millions d'euros en laissant un équivalent de plusieurs millions d'euros de soins payés mais non effectués. Plus de 2000 personnes se retrouvent donc avec des soins payés, mais partiellement ou non effectués pour des sommes très importantes.

 Des prix prothétiques très élevés

L'émergence de chaines de dentistes low cost a été voulue par les autorités pour offrir une alternative moins couteuse aux dentistes classiques. En effet, en moyenne une couronne en céramique coûterait entre 500 et 700 euros au patient alors que le remboursement de la Sécurité Sociale est de 107,5€ (inchangé depuis 27 ans). Un devis complet comptant plusieurs dents peut aller de plusieurs milliers d'euros jusqu'à plus de 20 000€. Cette prestation de santé n'est pas prise en charge par l'Assurance Maladie, à l'exception des bénéficiaires de la CMU, et en partie seulement par les complémentaires en fonction du contrat.

Le reste à charge pour les patients est donc très élevé. Selon le calcul de la Cour des Comptes, les dentistes pratiqueraient en moyenne un coefficient multiplicateur d'environ 4 à 6 entre le prix d'une prothèse et la facturation au patient (Chiffre HCAAM mai 2008 Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie). Cette facturation élevée est une caractéristique française puisque les soins prothétiques y sont plus élevés que dans le reste de l'Europe. La Cour des Comptes relayée par les associations de consommateurs dénonce régulièrement ces « tarifs exorbitants » et les « marges colossales » que réaliseraient les dentistes.

Ces marges sont encore plus élevées si le dentiste a recours à des prothèses fabriquées en Chine ou en Turquie. En effet, selon le magazine Capital, une couronne achetée 10€ en Chine, facturée 50€ au dentiste par l'importateur serait payée 550€ par le patient. Ici le ratio est de 10 comparé à 5 pour les productions nationales. Selon la Cour des Comptes, l'augmentation de la part des couronnes importées ne fait pas baisser les prix pratiqué par les dentistes donc augmente la marge sans répercutions pour le patient. Actuellement, 27% des prothèses seraient importées.

 La santé peut-elle être un business comme les autres ?

La Cour des Comptes met en cause l'opacité et l'absence de concurrence pour expliquer les tarifs élevés des prothèses. L'ouverture à la concurrence peut sembler une bonne idée pour lutter contre des tarifs élevés provenant d'une entente corporatiste. En effet, la concurrence a pour effet de provoquer des guerre de prix dès lors que des nouveaux entrants non affiliés à la corporation offrent le même service à un prix plus faible. L'entrée de Free sur le marché du téléphone mobile a ainsi généré une guerre des prix résultant en une baisse de 40% des tarifs. Par ailleurs, la concurrence entre offreurs privés génère également la recherche d'efficacité, la baisse des coûts, la rationalisation des achats et la focalisation sur les segments rentables. Cela signifie que l'activité dentaire devient un business comme un autre où le manager augmente son volume d'activité rentable (prothèses), diminue ou supprime les activités non rentables (carie, détartrage), minimise le temps par opérations et maximise sa marge en utilisant les matériaux les moins chers et les fournisseurs les moins chers.

 La concurrence n'est pas le laissez-faire

Si le gouvernement est prêt pour cette médecine business en considérant qu'il y a une forte dimension esthétique dans ce type de soins, pourquoi pas. Cependant cette ouverture à la concurrence crée un certain nombre de risques en matière d'informations et de qualité des soins qui imposent des normes minimales et une surveillance renforcée des acteurs du secteur. Le scandale Dentexia prouve que les autorités ont failli dans cette tâche et qu'ils ont moins introduit de la concurrence qu'un laissez-faire dangereux pour les patients. Si le gouvernement persiste dans sa volonté de concurrence dans ce segment, il est urgent qu'il fixe des normes minimales, qu'il impose une traçabilité de l'origine des couronnes et qu'ils inspectent régulièrement les pratiques sinon le risque est grand de voir des opportunistes sans scrupule entrer sur ce segment au détriment de la santé des patients.

 Une pure approche comptable déconnectée de la réalité

L'intention de la Cour des Comptes de faire baisser les dépenses de santé via une pression concurrentielle sur l'activité prothétique peut apparaître louable. En réalité, la cause des tarifs élevés est bien connue et assez différente de ce que la Cour laisse entendre. En effet, les tarifs des soins préventifs et conservateurs (caries, dévitalisations) sont contrôlés par la Sécurité Sociale, maintenu à un niveau faible et il n'est pas possible de faire des dépassements d'honoraires. Les tarifs pratiqués en France pour ces soins sont les moins chers d'Europe.

En revanche, l'orthodontie et les soins prothétiques sont à honoraires libres donc sujets à dépassement. Le calcul de l'Assurance Maladie en contrôlant à un niveau faible le prix des soins conservateurs (qui constituent 65% de la charge de travail moyenne des dentistes mais uniquement 35% de leurs revenus) et en laissant libre les autres tarifs est de faire financer l'activité soins conservateurs par l'orthodontie et l'activité prothèses. Ce financement des soins conservateurs par des soins que l'on peut voir comme « esthétiques » est un choix qui peut se défendre mais avant tout qu'il serait plus honnête d'assumer.

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a écrit le 18/06/2016 à 18:44 :
L'entretien des dents n'est pas rentable parce que le coût d'oppotunité du temps de travail passé esr trop élevé. Cela conduit à la civilisation du jetable. Au lieu d'entretenir et réparer, je jette et je remplace par du neuf. Remplacer les dents par des implants + prothèses est la panacée, d'aspect impeccable.
Le problème de santé publique vient de ce que les implants finissent par ronger l'os.
a écrit le 13/06/2016 à 19:01 :
Pour des soins s'élevant à des millers d'euros, je conseille fortement de voir à l'étranger. Des dentistes formés aux US et pratiquant dans leur pays d'origine, Nicaragua, Costa Rica, Panama, etc., vous refont toute la machoire pour vos milliers d'euros. Il existe aussi des possibilités m'a-t-on dit en Hongrie et dans certains pays de l'Est :-)
a écrit le 13/06/2016 à 16:32 :
......en pendant toutes ces annees les prothesistes dentaires ,en general ,tirent la langue.
Réponse de le 14/06/2016 à 15:33 :
Oh, je verserai bien une larme sur les pauvres prothésistes qui ne doivent même pas être au SMIC, comme environ 16 % des salariés français...Et qui bien souvent se retrouvent au chômage, car eux ils ont à faire à la concurrence de produits fabriqués en Asie, par des enfants, mais qui sont achetés par ces mêmes prothésistes..

LE LIBERALISME, OUI, MAIS PAS POUR MOI, POUR LES AUTRES
a écrit le 13/06/2016 à 14:58 :
Ce n'est pas parce qu'il y a eu un échec, qu'il faut tout jeter. Je pense que ces 2 pseudo-économistes libéraux révèlent leur véritable visage, à savoir le libéralisme, c'est pour les autres, en particulier les classes moyennes. Mais pas pour mon électorat dont il est indécent de penser qu'on pourrait en écorner les revenus, en les soumettant à une simple concurrence franco-française (et même pas à des dentiste vietnamiens).
Réponse de le 13/06/2016 à 21:40 :
Réveillez vous on parle de santé publique dans tout l'article, libéral ou non c'est le devoir de l'Etat de contrôler qui abuse ou non dans le domaine. Sinon on se retrouve avec des pauvres gens sans dents pour que l'Etat fasse encore des économies de bout de chandelles sur le dos de la classe moyenne.
Réponse de le 13/06/2016 à 23:28 :
Pour sansdents
Justement, c'est bien parce qu'on parle de santé public qu'il faut qu'il y ait de la concurrence. Ce n'est pas en multipliant les dépassements d'honoraires qu'on est mieux soigné.

Et à force d'y avoir ce manque de conccurence, les gens n'auront bientôt plus l'argent pour se soigner.
En plus, nous avons à faire à de pseudo-économistes libéraux, qui ne sont libéraux que quand i ls'agit de taper sur la classe moyenne. J'espère qu'ils ne manqueront pas de demander une petite gratification à la corporation des dentistes. C'est peut-être même elle qui lui a commandé cet article.
a écrit le 13/06/2016 à 14:09 :
Pas très sérieux l'argument de la logique comptable, car je ne connais pas grand monde dans le domaine de la santé qui accepte de travailler pour rien, simplement bénévolement. Dés lors, il faut bien faire des comptes, car quelqu'un doit bien finir par payer l'addition.....
a écrit le 13/06/2016 à 11:23 :
Ce qu'oiblie de préciser l'article et la cours des comptes, c'est que si les tarifs de prothèses sont élevés c'est parce que depuis 30ans les dentistes n'ont que ce levier pour augmenter les tarifs et suivre l'inflation.
En effet les remboursements des prothèses des soins sont au même niveau depuis 30.
Et surtout les tarifs des soins (plombages/extractions/détartrage), sont bloqués à leurs tarifs s'il y a 30ans!!!!!!
Et il représentent 86% du temps de te ail des dentistes.
Encore du journalisme incomplet et partial, comme les rapports de la cours des comptes d'ailleurs!!!!
Réponse de le 13/06/2016 à 13:40 :
Non, il faut lire l'article en entier. Le dernier paragraphe explique la raison pour laquelle les prothèses ont ce tarif: elles permettent de financer les soins classiques qui eux, sont les moins cher d'Europe. L'article aurait même pu aller plus loin et montrer que ces soins sont déficitaires, ce qui pour une activité libérale non soumise à subvention la contraint à mettre la clé sous la porte si elle n'ajuste pas ses tarifs en conséquences.
Réponse de le 13/06/2016 à 16:25 :
Et justement... connaissez-vous beaucoup de metiers dont les revenus ont suivi l'inflation (je parle du - vrai - prive). En general ca n'a pas bcp bouge depuis 20-30 ans malgre une augmentation consequente du cout de la vie.

La tirelire geante de la secu est plus que jamais un employeur genereux: une boite normale ne peut ni se permettre ce genre de deficits, ni augmenter les taxes afin d'alimenter ses flux de tresorerie.

Alors bon... de la concurrence et des baisses de prix, si moi je peux payer moins de secu, ca me va (car bon... nous autres sommes au regime sec depuis tres longtemps).
Réponse de le 07/07/2016 à 11:29 :
Une boîte normale n'est pas soumise au code de déontologie, et il reste dans notre éthique professionnelle de réaliser un soin même si son tarif opposable décidé par l'assurance maladie est déficitaire par rapport au coût du soin car l'intérêt de la santé du patient prime. Par contre, étant libéral et l'équilibre des comptes étant recherché, les soins à honoraires libres ont des honoraires qui ne rémunèrent non pas seulement eux-même mais aussi les soins déficitaires car sinon il n'y aura plus personne pour vous soigner. C'est malheureux de croire que la tirelire géante de la sécu nous met dans une situation favorable alors que justement, si l'intérêt économique primait sur la santé du patient, les dentistes ne passerait pas 70% de leur temps à faire des soins déficitaires pour 30% de soins qui financent l'ensemble mais 100% d'actes rémunérateurs où il n'y a quasiment pas de remboursement sécu. Les centres low-cost l'ont bien compris, mais les règles éthiques les ont rattrapés...

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