On ne sauvera pas l'hôpital en pérennisant des méthodes qui ont échoué

Nous apprenons ces jours-ci que 120 services d'urgence, publics comme privés, font état de difficultés similaires, ou que des cliniques ne sont plus en mesure d'assurer le suivi de certains de leurs patients dans certaines spécialités comme les maternités, faute de pouvoir recruter infirmiers et médecins en nombre suffisant. Depuis quelques années, ce sont environ la moitié des hôpitaux publics qui sont en déficit. Et malheureusement, l'hôpital privé, qui en France représente 23% du personnel hospitalier mais surtout 36% des séjours de patients, est à peine moins mal loti, un tiers des établissements ayant connu au moins un exercice déficitaire depuis trois ans.

Les explications mettent le plus souvent l'accent sur les suites de la pandémie : épuisement des personnels et renvoi d'une proportion faible, mais difficile à remplacer, de soignants non vaccinés. Mais si cette crise a sûrement contribué à exacerber ces difficultés, celles-ci sont bien antérieures. En 2018, l'on constatait une même proportion d'établissements déficitaires dans l'intervalle 2012-2016. La pandémie n'explique pas tout.

Un modèle de financement fondé sur le contrôle des prix, fragilisé par l'inflation

La santé n'est pas différente des autres secteurs de l'économie. Comme tout contrôle de prix, la T2A  (« tarification à l'acte », modèle de financement en vigueur pour les établissements de santé) y génère des pénuries : pénuries de recrutement de médecins et d'infirmiers, se traduisant par des files d'attente de plus en plus longues pour les patients, et incapacité de rémunérer les professionnels de santé au niveau espéré après de longues études. Les infirmiers français touchent en moyenne 26% de moins qu'outre-Rhin, et les médecins hospitaliers 40%.

L'assurance maladie annonce régulièrement une "trajectoire pluriannuelle" d'évolution de la T2A. Mais voilà que l'inflation, grande absente des deux dernières décennies, effectue un retour surprenant et violent, prenant de court les décideurs publics. Les dépenses courantes de l'hôpital devraient augmenter 2,5% plus vite que la T2A au minimum en 2022, certains postes de dépense comme l'énergie voyant leur flambée dépasser les 30%.

Les hôpitaux, qui ont déjà vu les tarifs de la T2A décrocher d'environ 6% de l'inflation lors de la dernière décennie, craignent une aggravation de cette perte, et demandent que l'État s'engage sur une correction de la trajectoire prévue de la T2A pour y réintégrer l'inflation réelle. Sans quoi, ils devront rogner soit sur leurs investissements, soit sur leurs recrutements, pourtant déjà insuffisants pour maintenir leur qualité de service.

Repenser la politique du contrôle des prix

À très court terme, cette demande est légitime, pour éviter en urgence une catastrophe financière et médicale. Mais dans une perspective plus lointaine, ne faudrait-il pas en finir avec ce régime de contrôle des prix, qui contraint les acteurs de la santé à mendier des faveurs tarifaires à une assurance maladie peu encline à y céder, du fait de sa situation financière elle-même fort dégradée ?

C'est tout le système de financement de la santé qu'il faut réformer, en réintroduisant une vraie liberté des prix, mais avec une vraie transparence permettant aux malades, et surtout à leurs assureurs et mutuelles, d'opérer une mise en concurrence des établissements et des praticiens. Pour compenser l'inévitable hausse du prix de certains actes médicaux, des économies seront à rechercher par la "débureaucratisation" du système de santé.

La liberté tarifaire des hôpitaux fait souvent peur, car les Français ont en tête les problèmes du système de santé américain, où les soins sont prohibitifs et la couverture maladie des classes moyennes incomplète. Mais plus près de nous, les Suisses, les Néerlandais et, dans une moindre mesure, les Allemands ont réussi à mettre en place des formules "raisonnablement libérales", où la couverture des patients est excellente, et où l'assurance maladie privée concurrence au premier euro celle fournie par la puissance publique. L'assureur négocie les tarifs hospitaliers dans le cadre d'une mise en concurrence des établissements, permettant à ceux-ci de facturer un prix leur garantissant d'être profitables, mais sans excès, puisque la concurrence n'est jamais loin. Mieux encore, en pourcentage du PIB, la santé dans ces pays n'est pas plus chère que la nôtre, aux environs de 11%. Et les personnels de santé y sont non seulement mieux rémunérés, nous l'avons vu, mais leurs conditions de travail y sont meilleures, car les hôpitaux y ont intérêt pour pouvoir conserver des effectifs médicaux stables.

Malheureusement, l'idée d'une "grande sécu", synonyme de plus de centralisme, de bureaucratie et de contrôle des prix, semblait mieux vue qu'une évolution plus libérale dans les cercles du pouvoir, avant les élections. Mais on ne vaincra pas les problèmes du système de santé en lui infligeant toujours plus de ce qui a échoué. Puisse l'accumulation actuelle de couacs hospitaliers provoquer une révolution intellectuelle d'inspiration plus libérale chez nos dirigeants !