Il est urgent de réformer en, profondeur notre système de santé. C'est le constat que font aujourd'hui tous les experts, à commencer par les magistrats de la Cour des comptes qui s'inquiètent d'une nouvelle dérive des comptes publics et d'un éventuel recours à la Cades (Caisse d'amortissement de la dette sociale).

Pour comprendre la gravité de la situation, il faut lire attentivement le rapport de la Cour des comptes récemment publié sur « La situation et les perspectives des finances publiques ». Il confirme que « ça va mieux » pour l'économie française. Mais le constat sur l'amélioration, des finances publiques ne vaut que pour 2015, année pour laquelle s'observe une réduction plus rapide que prévu du déficit. Pour 2016 et 2017, l'évolution des finances publiques s'annonce beaucoup moins favorable.

L'endettement revient en force

D'abord, relève la Cour, la France fait nettement moins bien que ses voisins européens et son déficit reste encore très élevé. Surtout, tout indique déjà que, soucieux de profiter de l'embellie économique en période électorale, François Hollande commence déjà à desserrer les freins. On en voit globalement le résultat puisque le plan triennal d'économies mis en place en 2014 pour réduire la dépense publique de 50 milliards € n'a pas atteint ses objectifs initiaux. Pour 2017, les reports effectués d'économies non réalisées les deux années précédentes rendent même l'exercice parfaitement « irréaliste ».

La Cour des comptes est d'autant plus amère qu'elle ne peut que constater qu'une nouvelle fois, dès que les choses vont mieux, le gouvernement préfère manger son blé en herbe plutôt que de profiter de l'embellie pour se désendetter. Moyennant quoi, le pays continue à s'enfoncer durablement et inexorablement dans un endettement qui discrédite les gouvernants au plan international et induit en interne des comportements laxistes qui ne sont pas de saison.

La dérive des comptes de la protection sociale est prévisible

La question de la protection sociale est de ce point de vue parfaitement symptomatique de ce mal français. Rappelons d'abord que cette protection sociale, selon les derniers chiffres de la Drees (La protection sociale en France et en Europe, édition 2016) représente tout de même une dépense de 736 milliards d'euros, dont 46 % en prestations vieillesse. Mettons de côté les 54 milliards d'euros de la famille, 43 milliards euros de l'emploi, 20 milliards d'euros pour la pauvreté et 18 milliards d'euros pour le logement. Intéressons-nous à la santé qui verse bon an mal an 240 milliards d'euros de prestations.

La Cour des comptes, se fondant sur les chiffres de la dernière commission des comptes de la sécurité sociale, observe, là encore, un mieux relatif. L'Ondam (objectif national d'assurance maladie) a été plutôt bien tenu. Il n'en demeure pas moins que le déficit de la sécurité sociale, évidemment avec le FSV (Fonds de solidarité vieillesse) dont les dépenses sont bel et bien des dépenses de sécurité sociale, atteint encore 9,1 milliards d'euros et que, d'une année sur l'autre, le déficit ne s'est réduit de 0,6 milliard d'euros seulement.

Les magistrats de la Cour des comptes savent que le gouvernement a déjà lâché du lest sur les cotisations sociales des exploitants agricoles et les éleveurs ; que dans la négociations conventionnelle les médecins se sentent en position de force pour arracher des concessions tarifaires ; que le syndicat patronal des laboratoires (Leem) pris à partie pour des politiques de prix déraisonnables sur des nouvelles spécialités pharmaceutiques vient d'imposer son point de vue en obtenant le retrait d'une campagne d'affichage agressive de Médecins du Monde ; qu'à l'assurance chômage, l'échec des négociations signifie qu'il faudra renoncer en 2016 à 800 millions deuros d'économies ; que l'inflation ne permet pas d'escompter la moindre recette supplémentaire de la sous-indexation des pensions Agirc-Arrco... Bref, quand ils mettent bout à bout ces éléments, y compris les revalorisations à répétition, passées et à venir, des traitements des fonctionnaires, les magistrats de la Cour des comptes ne peuvent que redouter une nouvelle dérive des comptes publics, à commencer par ceux de la sécurité sociale.

Coucou, revoilà la Cades !

Dans son rapport elle évoque donc un risque « significatif » d'un non respect du programme de stabilité dès 2017 et « une hausse prévue de la dette du régime général qui devra être financée à terme ». Comment ? Au détour d'un paragraphe, la Cour, qui observe que le plafond de 10 milliards d'euros de reprise de la dette a été supprimé dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, s'interroge sur les intentions des pouvoirs publics. S'agit-il de reprendre 23,6 milliards d'euros de dettes en 2016 et de saturer ainsi le montant maximum de dette du régime général et du FSV de 62 milliards d'euros sur la période 2012-2019 ? « Ainsi, écrit le rapporteur, à partir de 2017, aucun nouveau transfert de dette de l'Acoss vers la Cades ne pourra plus intervenir, sauf à ce qu'une disposition législative accroisse le plafond de reprise et affecte la caisse des ressources supplémentaires permettant d'assurer l'amortissement des dettes transférées sans repousser l'horizon d'amortissement actuel de la Cades prévu pour 2024 ».

Ces quelques lignes le montrent, la Cour des comptes n'exclut pas que François Hollande s'en remette comme ses devanciers et actuels concurrents à l'Élysée - Alain Juppé qui a mis en place cette « machine à se donner des claques » en 1995, puis Nicolas Sarkozy qui a transféré pendant son quinquennat plus de 130 milliards d'euros de dette de la sécurité sociale sur la Cades - à un système de report de dettes qui dispense d'agir et ne résout rien.

C'est la progression des dépenses de santé qu'il faut freiner

De fait, alors que toutes les branches du régime général, sauf celle des accidents du travail/maladies professionnelles dont les dépenses excèdent à peine 7 milliards d'euros, sont au rouge, la principale question qui se pose porte sur les mesures à prendre pour infléchir les dépenses. En vieillesse, elles sont difficilement compressibles puisqu'elles portent sur les promesses de pension. Par ailleurs, les mesures déjà prises génèrent une réduction prononcée de la croissance des prestations et ramènent presque les comptes à l'équilibre.

L'attention se peut donc que se concentrer sur la santé qui présente cette particularité de n'avoir pas connu plus de dix années d'équilibre financier depuis la création de la sécurité sociale il y a 70 ans et d'avoir longtemps vécu aux crochets de l'assurance vieillesse et de la branche famille. Seconde particularité, pour des dépenses d'un bon tiers inférieures à la vieillesse, la branche maladie affiche à elle seule un déficit double de la branche vieillesse.

C'est si vrai qu'il y a urgence que la Caisse maladie a examiné le 7 juillet dernier un plan permettant d'économiser 1,4 milliard d'euros, soit un montant double de l'objectif initialement fixé. Pour l'essentiel, il s'agira de conduire des actions de "maîtrise médicalisée" portant principalement sur la prescription des médicaments ; de faire la chasse aux indemnités journalières en accompagnant notamment les médecins les plus laxistes dans l'octroi d'arrêts de travail ; de faire progresser le taux de chirurgie ambulatoire ; d'augmenter le taux de recours aux génériques. Bref, rien que de très classique et qui n'a jusqu'à présent produit que des effets limités et sans lendemain. Rien qui soit à la hauteur des enjeux.

Selon Étienne Caniard, des solutions existent

Peut-on faire autrement ? Alors que l'UFC-Que Choisir ? vient, le 29 juin, de tirer la sonnette d'alarme sur les difficultés croissantes de l'accès aux soins, la tentation peut être grande d'en tirer pour leçon qu'il est urgent de ne rien faire. Ce serait évidemment une erreur car, comme l'explique Étienne Caniard, président sortant de la Mutualité française dans un livre testament[1], des solutions existent, souvent très simples et relevant parfois du bon sens le plus élémentaire.

On rappellera d'abord qu'Étienne Caniard représente une voix parfaitement autorisée pour parler comme il le fait dans son livre. Inspecteur des impôts, tombé dès la fin de ses études dans le bain de la Mutualité, passé par la Fondation de l'avenir, siégeant à l'Andem, puis à l'Anaes (évaluation médicale), nommé au Haut comité de la santé publique dès sa création, participant à la mise en place de l'Institut national de la veille sanitaire et pour finir la Haute autorité de santé (HAS), Étienne Caniard connaît toutes les arcanes de notre système de soins.

Aussi doit-on l'écouter avec attention quand il exhorte les Français à faire confiance à la vaccination qui, organisée correctement au niveau mondial permettrait d'éviter la mort de 2 millions d'enfants par an. Mais pour y parvenir, il faut accepter, écrit-il, "le débat public, le partage de données scientifiques étayées" seul capable de mettre un terme aux rumeurs infondées et accompagner ce débat d'une "réflexion sur les prix et les remboursements". Médecins du Monde ne demande pas autre chose.

"Il faut organiser autrement notre système de soins"

Seconde orientation, faire un meilleur usage du progrès médical. "Nous devons nous interroger, écrit-il, sur les actes diagnostic dont la multiplication ne s'accompagne pas de résultats positifs en terme de réduction de la morbidité ou de la mortalité". Là encore, le débat doit s'ouvrir : "Tant que l'opinion publique ne sera pas interrogée sur le sens à donner au progrès médical, les dépenses inutiles, les gaspillages se multiplieront, mais surtout la population sera privée des bienfaits que l'on peut attendre des avancées de la science".

Ces progrès nécessitent une autre organisation du système de soins et surtout une nouvelle nomenclature des actes visant notamment la mise en place d'une politique cohérente des revenus des professionnels. Et de rappeler au passage que "les dentistes consacrent les deux tiers de leur activité à des soins mal rémunérés en tarifs opposables et un tiers de leur temps à des actes prothétiques qui leur procurent les deux tiers de leurs revenus !" Dernier élément de ce progrès médical, la définition d'un "parcours de santé" qui devrait être largement facilité à l'avenir par le recours aux nouveaux outils à notre disposition : robotique, domotique, numérique...

Ne remboursons plus les médicaments "inutiles ou dangereux"

Sur le médicament, Étienne Caniard est naturellement intarissable. Ayant fort bien expliqué comment les professionnels du secteur font passer les visiteurs médicaux chez les praticiens pour ajouter à un effet prix, un effet volume résultant de prescriptions non prévues de la nouvelle spécialité, il souhaite évidemment qu'on cesse de "donner une réponse médicamenteuse à tout problème de santé". Plus facile à écrire qu'à faire sans doute. Encore que les patients devraient être sensibles à cette proposition qui viserait à aller vers un taux unique de remboursement pour les médicaments remboursés à 65 % et à 30 % et surtout à ne plus rembourser à 15 % des médicaments que les meilleurs spécialistes Français ont classé dans un SMR (Service médical rendu) "inutile ou dangereux". Pour ceux-là, la règle devrait être l'absence pure et simple de remboursement. Personne n'y aurait-il songé ? Qui s'y oppose ?...

À l'évidence, les laboratoires ne sont pas seuls en cause. "La rémunération à l'acte pousse à la prescription", observe Étienne Caniard, qui juge les médecins plus prêts qu'on ne le croit à une "rétribution sur objectifs" à condition d'être "mieux associés à la définition des objectifs et à l'évaluation des résultats".

Réduire les dépenses des hôpitaux passe par la réduction des dépenses de la médecine de ville

Au chapitre "risque et précaution", l'auteur relève que "le risque est le miroir déformant de nos inégalités de santé. Si l'on veut améliorer l'état de santé de la population, il faut d'abord agir sur les inégalités". Ce principe posé, il poursuit : "Une bonne prise en charge ne dépend pas que de la présence d'hôpitaux ou de maternités". Sur ce point Étienne Caniard admet que des restructurations s'opèrent, mais beaucoup trop lentement. Et au niveau local des opportunités existent quand il faut partir des hôpitaux locaux pour bâtir une offre de proximité à destination de nouveaux publics âgés et fragilisés. Et "pourquoi n'ouvre-t-on pas le débat sur le coût des Ehpad (Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) qui ne leur permet pas de supporter le coût du foncier dans les centres-villes ?"

Sur la prise en charge, l'auteur s'étonne à bon droit que l'on se soit habitué à un déficit passant de 10 milliards de francs à 10 milliards d'euros sans que personne ne s'en émeuve. La Cades bien sûr a contribué à cette anesthésie générale qui nous rend incapables de revenir à l'équilibre annuel des comptes, sans que cela contribue à la satisfaction des assurés ou à celle des professions des santé ! Sur ce point tout est dit en une phrase : "Le premier enjeu du système de santé, c'est la diminution du poids des dépenses hospitalières, qui ne peut se concevoir sans une organisation préalable de la médecine ambulatoire".

Une gouvernance totalement à revoir

Cette dernière étant financée par la Sécurité sociale et les mutuelles, comment imaginer une réforme permettant "d'innover dans de nouvelles organisations locales quand on continue à tout miser sur ces grands-messes que sont les négociations conventionnelles qui ne font que perpétuer une situation inadaptée ?" Relevant que nous ne sommes plus dans la logique bismarckienne qui prévalait à l'origine, mais dans une approche "universelle" donc "beveridgienne", avec un financement de plus en plus assuré par l'impôt, Étienne Caniard juge la gouvernance actuelle "dépassée", les conseils des caisses ne servant plus à grand chose... Les syndicats apprécieront !

Revenant sur les 4,3 milliards  d'aides publiques discutables accordées aux contrats collectifs en complémentaire santé, l'auteur s'étonne que le gouvernement et les partenaires sociaux aient finalement aggravé cette situation avec la "vraie-fausse" généralisation de la complémentaire santé décidée en janvier 2013, puisque tout transfert sur les contrats collectifs prive du même coup la l'assurance maladie de la part patronale des cotisations à ces complémentaires. "Il ne s'agit évidemment pas de condamner un système favorable à ceux qui en bénéficient, mais de s'interroger sur la cohérence des aides. Bien sûr les salariés ne sont pas des privilégiés. Mais est-il logique d'élargir les aides pour 4 millions de personnes dont 90 % avaient déjà une complémentaire quand 500 000 autres en dehors du monde du travail renoncent à une mutuelle pourtant indispensable pour accéder aux soins à cause de l'aspect financier?"

Quel avenir pour les complémentaires ?

L'auteur en vient à s'interroger : faut-il "supprimer les complémentaires" au motif que les dépenses se réduiraient au ticket modérateur ? "Ce n'est plus le cas, note Étienne Caniard : Le ticket modérateur des dépenses de ville ne représente plus que la moitié des dépenses des mutuelles . Les dépenses les plus dynamiques sont celles qui ne sont plus du tout remboursées par la sécurité sociale comme le forfait hospitalier, les implants dentaires ou des frais dont les prix sont déconnectés des bases de remboursement : optique, prothèses dentaires, ensemble des dispositifs médicaux, appareils auditifs, dépassements d'honoraires". À l'inverse, il est vrai que les mutuelles se sont trouvées progressivement contraintes de rompre avec leurs valeurs en segmentant l'offre comme n'importe quel assureur. Ce qui ne va évidemment pas dans le sens d'un meilleur accès aux soins pour tous.

Au total, Étienne Caniard juge le système actuel dévoyé par l'État qui cherche à faire oublier ses responsabilités dans le déficit de la sécurité sociale, qui reporte la cause des difficultés sur les assurés et les professionnels de santé quand il monte en épingle une fraude qui reste globalement marginale au regard des dépenses et sur des complémentaires qui manqueraient à leur vocation quand tout est fait pour que leurs tarifs augmentent. Et pourtant des opportunités existent pour sortir de l'impasse, estime l'auteur qui voit dans la rupture numérique une occasion de repenser tout notre système de soins pour le rendre davantage efficient et producteur d'économies.

Dommage que ces questions pourtant essentielles pour la collectivité nationale, mais probablement trop sérieuses au regard du "jeu" politique, n'aient aucune chance d'être versées dans le seul débat qui compte, celui de l'élection présidentielle. "La démocratie de la santé", thème du dernier chapitre de ce livre à lire de toute urgence, ne serait-elle alors qu'une chimère ?

[1] Mieux soignés demain !, juin 2016, Collection Documents, Cherche Midi, 16 €