Les mutuelles accueillent favorablement l'encadrement des remboursements

Début décembre doit avoir lieu le vote définitif du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2014. L'objectif du gouvernement est de parvenir à abaisser le déficit du régime en dessous des 13 milliards d'euros. Pour faire baisser les dépenses tout en augmentant les recettes, plusieurs mesures ont été proposées, dont la vente de médicaments à l'unité, l'augmentation de la taxation des contrats de mutuelles… mais aussi la limitation des montants de remboursement par les mutuelles.

L'article 45 du PLFSS pour 2014 a été voté vendredi 25 octobre par les députés à l'Assemblée nationale. Les sénateurs ont débuté l'examen du PLFSS en séance publique mardi 12 novembre, après des modifications suggérées par la commission des affaires sociales du Sénat.

Les remboursements des dépassements d'honoraires bientôt plafonnés

Cet article 45 prévoit d'encadrer les remboursements par les mutuelles et assureurs sur les contrats dits solidaires et responsables (soit 95 à 98% des contrats). Comment ?

« L'objectif est de définir un panier de soins, de fixer des seuils minimaux mais aussi maximaux de remboursement à la fois dans le domaine de l'optique, du dentaire, des prothèses auditives mais aussi des dépassements d'honoraires » explique-t-on au cabinet de Marisol Touraine. Avant de poursuivre : « Il faut éviter les remboursements sur frais réels pour sortir d'une spirale inflationniste ».

En clair, le Ministère des Affaires sociales et de la Santé entend interdire les remboursements par les mutuelles au-delà d'un certain seuil afin d'éviter que les prix des lunettes et autres prothèses auditives ne soient fixés « à la tête du client » en fonction de ce que lui rembourse sa mutuelle. Il faut dire que le gouvernement a vu son attention attirée sur les prix de l'optique à plusieurs reprises ces derniers mois, notamment par la Cour des comptes qui suggérait en janvier de carrément mettre un terme au remboursement de l'optique correctif et de l'équipement auditif par l'Assurance maladie.

Concrètement, quels plafonds seront appliqués ? Le gouvernement n'a pas tranché unilatéralement et a proposé que ceux-ci soient définis par décret une fois qu'une concertation aura eu lieu entre les représentants des mutuelles, ceux des assurés et ceux de l'État. Les complémentaires santé vont pouvoir se prononcer avant l'évolution des taux de remboursement sachant que pour l'instant : les lunettes le sont en moyenne à 68% et les prothèses dentaires à 32%.

Une première, défendue par le député Christian Paul

Concernant les dépassements d'honoraires, le gouvernement s'en remet également à la parution d'un décret l'an prochain, pour application au 1er janvier 2015. Le député socialiste de la Nièvre Christian Paul avait déposé un amendement au PLFSS pour un plafonnement de remboursement à hauteur de 150% du tarif de la Sécurité sociale (soit 42 euros pour un spécialiste) puis à 100%. Sur les remboursements par les mutuelles, il confie « il faut absolument qu'on arrive à décrocher ce plafond de remboursement des complémentaires santé et que des sanctions soient définies ». Tout en soulignant que ce serait « la première fois qu'on rembourserait les contrats qui parfois remboursent au frais réels ».

>> 8.611 médecins ont accepté de baisser leurs tarifs

Alain Jacob, médecin et Délégué général de l'Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH), se dit « très ennuyé lorsqu'(il) assiste à des dérives assurantielles des mutuelles » et « très attaché au caractère Solidaire de l'Assurance maladie et à l'accès aux soins pour l'ensemble des patients » et donc « favorable » à l'encadrement des remboursements.

"Les lunettes de vue sont un produit de soin, pas de mode !"

Les mutuelles de leur côté, verront le montant de leurs remboursements diminuer potentiellement, ce qui irait dans le bons sens pour conserver la viabilité de ces organismes à but non lucratif. « Si on veut que les mutuelles puissent être accessibles, il faut maitriser les coûts de ce qu'elles remboursent » souligne Jean-Martin Cohen Solal, Délégué général de la Mutualité française, qui rappelle que le plafonnement est une solution évoquée depuis déjà plusieurs années notamment par la Cour des comptes.

>> Pourquoi la Cour des comptes suggère de revoir les remboursements d'optique

Dans le domaine de l'audioprothèse et de l'optique, Jean-Martin Cohen Solal estime qu' « une baisse des prix est nécessaire étant donné qu'il s'agit de vrais besoins médicaux ». En revanche « la vue n'évolue en principe pas très rapidement » souligne-t-il, estimant que le changement de correction n'est, le plus souvent, pas nécessaire tous les ans.

Sur la question de l'optique, cet avis rejoint celui de Joseph Deniaud, Président d'Harmonie mutuelle : «nous sommes favorables à limiter la fréquence des remboursements, tous les deux ans au maximum par exemple ». Selon cet ancien syndicaliste professionnel, il faut envoyer le message suivant à la population « Il faut limiter l'inflation des dépenses. Les lunettes de vue sont un produit de soin, pas de mode ! »

Plus globalement, pour Jean-Martin Cohen Solal de la Mutualité française, « il faut maitriser les tarifs pour que l'accès à une mutuelle soit garantie pour le plus grand nombre, et pour se faire aller vers une opposabilité des tarifs afin que le reste à charge des patients diminue ».

Un décret en 2014, une entrée en vigueur pour 2015

Pour ce qui est de la concertation orchestrée par le ministère de la Santé, les représentants des mutuelles partent sur un a priori positif : « On devrait arriver à un point d'équilibre » lance Jean-Martin Cohen Solal, qui confie que des réflexions sont en cours pour faire des propositions le moment venu. Le fait d'avoir prévu un décret «est une décision sage qui permet de discuter » complète Joseph Deniaud.

La concertation avec les représentants des mutuelles et des patients débutera une fois le PLFSS définitivement voté, et sachant que « généralement ce type de négociation s'étale sur trois à quatre mois avant que le décret ne soit publié », cela laisse présager de discussions entre janvier et avril 2014 pour une publication du décret au printemps de l'an prochain. Les limitations, elles, prendront effet au 1er janvier 2015.

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