Lors du congrès de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), plusieurs résultats d’essais cliniques ont présenté une amélioration de la durée de survie des patients touchés par un cancer à un stade avancé. Mais la guérison n’est pas à l’ordre du jour dans la plupart des cas. La raison : de la complexité des mécanismes des cellules tumorales.
Dans les salles du congrès de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), à Chicago, les visiteurs attendent impatiemment la présentation des derniers résultats des essais cliniques des nouveaux traitements contre le cancer. Ces études menées par les laboratoires et les biotechs concernent le plus souvent des cas difficiles, des patients à un stade avancé de la maladie, développant des métastases, phase où les tumeurs se propagent à d'autres parties du corps.
Testés lors des essais cliniques, les traitements contenant une ou plusieurs molécules ont en général le même objectif : augmenter la durée de survie globale des patients et/ou de survie sans progression de la maladie. Au moins de quelques mois, pour potentiellement devenir un "standard of care", c'est-à-dire une norme de soin pour des cancers à des stades avancés.
Le nombre de mois de survie est comparé à ceux obtenus par la chimiothérapie, traitement standard dans beaucoup de cas, ou à ceux d'une autre molécule, voire une molécule associée à une chimiothérapie, ou à un autre médicament. Lors de cette édition de l'ASCO, les résultats prometteurs faisant espérer des gains significatifs de durée de vie supplémentaire n'ont pas fait florès, selon les dires de quelques habitués de ce congrès annuel.
La nouvelle molécule du laboratoire Janssen, l'abiratérone, associée à l'hormonothérapie, a apporté un bénéfice de survie globale avec une diminution d'environ 38% du risque de décès de patients touchés par une prostate métastatique après deux ans et demi de suivi, selon des résultats présentés lors d'une séance plénière dimanche.
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On peut également mentionner les résultats de Roche, qui avance pour la molécule Tecentriq couplé à l'Avastin, une progression médiane de 8,8 mois de survie, contre le carcinome métastatique des cellules rénales (mRCC, metastatic Renal Cell Carcinoma).
Les stratégies thérapeutiques se sont multipliées en 20 ans
Pour augmenter la durée de survie des patients, les laboratoires misent sur des stratégies thérapeutiques de plus en plus variées. "Elles se sont multipliées en vingt ans",selon un rapport du cabinet QuintilesIMS dévoilé durant la tenue du congrès. Pour les cancers du sein, du poumon, de la prostate, le mélanome et la leucémie chronique lymphatique, on recensait 2 options principales en 1996 : la chimiothérapie et l'hormonothérapie (un traitement qui bloque l'action stimulante des hormones sur les cellules cancéreuses). En 2006, on en comptait 4 de plus. Aujourd'hui, il en existe plus de 10 (sans compter les associations de molécules) dont les inhibiteurs d'ALK (une kinase responsable du développement des tumeurs), ou de CDK (une protéine provoquant des anomalies de cycle cellulaire entraînant le développement de tumeurs), ou encore l'immunothérapie, la plus exploitée des nouvelles thérapies contre le cancer par les laboratoires.
Comme en 2015 et en 2016, cette stratégie thérapeutique a bénéficié d'une large couverture lors du congrès 2017. Pas moins de 49 sessions (présentations de plus d'une heure) sont dédiées à l'immunothérapie sur 264 sessions au total. Ces immunothérapies stimulent les lymphocytes T, ou rendent les tumeurs "attaquables" par ceux-ci, en bloquant les PD-1/PD-L1, des protéines présentes sur les cellules cancéreuses et qui empêchent toute réponse immunitaire. Lorsque ces protéines sont bloquées par un traitement en immunothérapie, les lymphocytes T peuvent attaquer et détruire les tumeurs.
Systèmes de santé sous pression
Le problème vient qu'"un grand nombre de patients ne répondent pas aux traitements à l'immuno-oncologie", constate Edward Brian Garon, hématologue et oncologue à UCLA, lors d'une présentation dédiée à l'immunothérapie dans le cancer du poumon. Ce qui fait que les nouveaux traitements, comme le nivolumab et le pembrolizumab, des molécules de BMS et de MSD, deux anti-PD1, dont les pics de ventes sont attendus à plusieurs milliards, "n'apportent dans certains cas aucun avantage par rapport à une chimiothérapie", dit-il, en particulier pour ceux "n'ayant pas assez de PD-L1 dans les cellules cancéreuses". Melyssa Line Johson, oncologue américaine, "évoque 17% à 19% de répondants" aux traitements bloquant les PD-1/PD-L1 dans ce type de cancer.
Par ailleurs, les patients sensibles à ces traitements ne sont pas faciles à identifier. Dans une étude récente, le Journal of the American Medical Association (Jama) indiquait le manque de biomarqueurs clairs pour savoir si les patients étaient sensibles à ces agents, empêchant une utilisation "raisonnée" de ces traitements en immunothérapie. Un problème quand les systèmes de santé sont sous pression et que le prix facial pour les derniers traitements contre le cancer du poumon dépasse les 20.000 dollars pour six semaines de traitement aux États-Unis.
James Allison, médecin pionnier dans la recherche en immunothérapie, estime toutefois que "les chances de guérir certaines formes de cancer dans les années à venir sont bonnes" avec l'immunothérapie. Certains traitements en immunothérapie ont produit des résultats satisfaisants :
"S'ils ne sont pas jugés 'guéris', 20% des patients ayant participé à l'essai clinique original de l'ipilimumab (fabriqué par le laboratoire BMS -Bristol-Myers Squibb) il y a dix ans, sont encore vivants aujourd'hui", évoque James Allison lors d'une session dédiée à l'histoire de l'immunothérapie.
Des cellules cancéreuses "intelligentes"
Outre les patients dont les nouveaux traitements ne procurent pas assez de bénéfices, un autre paramètre empêche la recherche de se projeter à court terme vers une guérison des cancers. Il s'agit "des mutations des cellules cancéreuses, et des tumeurs capables de se régénérer", explique Benjamin Creelan, oncologiste spécialisé dans les immunothérapies.
Karim Fizazi, chef du département d'oncologie médicale à l'hôpital Gustave-Roussy, qui a dirigé l'étude clinique Latitude sur l'association entre l'abiratérone et l'hormonothérapie contre le cancer de la prostate, abonde :
"Quel que soit le traitement, la cellule tumorale dispose de mécanismes de résistance. Mais maîtriser le cancer de la prostate n'est pas illusoire, j'espère le voir de mon vivant. Avec les progrès qu'on a connus depuis 2010, si l'on continue à ce rythme, on peut imaginer de le transformer en maladie chronique et faire en sorte que le patient ne meure plus de ce type de cancer."
L'édition du génome, nouvel espoir
De nouvelles stratégies thérapeutiques, représentant de nouveaux espoirs de traitement efficace pour des cancers à des stades avancés, pourraient apparaître. Les CAR T-Cells, des lymphocytes T modifiés in vitro pour les aider à reconnaître l'antigène d'une tumeur et l'attaquer, en fait partie. Quelques patients atteints de lymphomes ou de leucémies ont pu être soignés et obtenir des rémissions complètes grâce à cette piste thérapeutique. Une étude, menée par le docteur Wanhong Zhao, hématologue de l'université de Xi'an, a montré une rémission de 33 patients traités sur 35 par l'utilisation de CAR T contre un myélome multiple. Néanmoins, ces patients n'ont été suivis que quelques mois, et de nouvelles données devraient confirmer ces résultats prometteurs.
Les sociétés Kite Pharma, Cellectis, ou encore Novartis exploitent cette technique. Un produit thérapeutique du laboratoire suisse contre le lymphome a d'ailleurs été reconnu comme une percée thérapeutique par la FDA (Food and Drug Administration), ce qui peut lui permet d'espérer une commercialisation aux États-Unis dans les mois à venir.
À horizon plus lointain, le ciseau moléculaire CRISPR-Cas9 est porteur d'espoirs d'améliorations thérapeutiques décisives. Au sein de l'Université de Pennsylvanie, des chercheurs planchent pour enlever les gènes des inhibiteurs (comme le PD-1) empêchant les cellules T de s'attaquer aux tumeurs. Ils ont d'ailleurs obtenu l'année dernière l'autorisation pour démarrer un essai clinique.
