Alexis Dussol
Le tiers payant dispense le patient d'avancer les frais de santé. Il peut s'appliquer à la part Sécurité sociale comme à la part complémentaire. Dans ces cas, c'est aux professionnels de santé de se faire rembourser auprès des organismes concernés. On parle de tiers payant intégral quand la dispense d'avance de frais concerne les deux parts.
Le tiers payant généralisé était une promesse de campagne du candidat François Hollande. Jusqu'alors, la dispense d'avance de frais n'était prévue que pour la part du régime obligatoire et dans des cas spécifiques.
La promesse sera mise en œuvre en plusieurs étapes sous le précédent quinquennat. Le tiers payant intégral a été appliqué aux bénéficiaires de l'Assurance complémentaire Santé, à compter du 1er juillet 2015. C'est surtout la loi Santé du 26 janvier 2016 qui a prévu la généralisation progressive du tiers payant aux patients atteints d'une affection de longue durée et aux femmes enceintes à compter du 31 décembre 2016 et à l'ensemble des assurés à partir du 30 novembre 2017. Les médecins libéraux seront vent debout contre cette généralisation voyant probablement dans la fin du paiement direct par l'assuré une remise en cause d'un des principes fondateurs de la médecine libérale. Les mouvements de protestation se multiplient. L'adoption de cette loi se transformera en véritable chemin de croix pour Marisol Touraine qui portera cette réforme avec beaucoup de courage.
La promesse du candidat socialiste sera finalement tenue, mais au prix d'un divorce consommé avec les médecins libéraux. L'ancienne ministre y a sans doute aussi quelque part compromis son avenir politique.
Les syndicats médicaux vont presser les candidats à la présidentielle pour qu'ils prennent position sur le sujet. Prudent, Emmanuel Macron préférera manier la sémantique en parlant de tiers payant généralisable plutôt que de tiers payant généralisé. Plus qu'une nuance, sans doute dans son esprit !
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À l'actuelle ministre de répondre désormais aux attentes des médecins libéraux qui ne sont pas près de relâcher la pression. Un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, s'appuyant sur un récent rapport de l'IGAS, prévoit la suppression officielle de la date-butoir du 30 novembre 2017 et la remise d'un rapport sur le calendrier de généralisation avant le 31 mars 2018. Le principe de la généralisation n'est pas remis en cause en théorie. Le texte de l'amendement prend soin de préciser que le « tiers payant intégral généralisable est en effet l'objectif cible ».
Les déclarations de la ministre sur le sujet, quelquefois contradictoires, dissimulent mal un réel malaise. Il ne faut pas sacrifier une mesure perçue comme un marqueur de gauche à un moment où le gouvernement est accusé de pencher un peu trop à droite et, en même temps, comme le dirait Le Président de la République, ne pas mécontenter les puissants syndicats de médecins libéraux.
Les motifs avancés par la ministre pour justifier le report sont loin de convaincre les observateurs. Si les freins techniques évoqués sont bien réels pour la part complémentaire, « le principal frein au développement du tiers payant AMO n'est pas de nature technique, mais tient à une confiance encore trop fragile des professionnels de santé », relève non sans euphémisme, le rapport de l'IGAS.
Rappelons que le tiers payant ne devait devenir obligatoire au 30 novembre que pour la part Sécurité sociale, son application à la part complémentaire étant laissée à l'appréciation des professionnels de santé de ville après l'invalidation partielle du dispositif initial par le conseil constitutionnel. Au plan technique, rien ne s'opposait donc à l'instauration d'un tiers payant obligatoire au 30 novembre pour la seule part « Sécurité sociale ».
S'il y a eu report, c'est que l'obstacle était surtout politique. Il fallait éviter de se mettre à dos une grande partie des médecins libéraux qui y sont résolument hostiles et dont le nouveau gouvernement aura besoin pour la mise en place des futures reformes. Ce sera du donnant/donnant.
Plusieurs scénarios se présenteront lorsqu'il faudra trancher : on peut parier que l'option du tiers payant intégral généralisé et obligatoire sera définitivement rangée au placard, car politiquement et techniquement infaisable. Reste le tiers payant obligatoire sur la seule part Sécu, les patients n'avançant que le reste à charge : elle est techniquement possible. Les médecins l'accepteront-il ?
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Une autre solution consisterait à le rendre possible à la fois pour la part Sécu et la part complémentaire tout en ne le rendant pas obligatoire en laissant aux médecins le choix d'y recourir ou non selon la situation sociale de l'assuré, étant entendu que les catégories les plus dans le besoin en bénéficient déjà. C'est sans doute de cela qu'il s'agit lorsque le président parle de tiers payant généralisable.
Alexis Dussol
