Loi sur l'hôpital : un vrai patron mais avec quelle gouvernance ?

Le projet de loi Bachelot sur la réforme de l'hôpital soulève un vrai problème de gouvernance en raison du statut et des missions de ce type d'établissement. Le texte vient en débat au Sénat demain alors que les praticiens hospitaliers manifesteront jeudi pour le rejeter. Fait nouveau, les syndicats des médecins libéraux appellent à se joindre au mouvement, estiment Benoît Péricard, directeur du pôle santé chez KPMG et ancien directeur général du CHU de Nancy, et Carl H. Crafoord, associé chez KPMG.

Le débat parlementaire sur la loi "Hôpital, patients, santé et territoires", qui, n'en doutons pas, prendra le nom de loi Bachelot, mettra en exergue un paradoxe : l'hôpital est-il vraiment une entreprise ? Doit-on et peut-on le diriger comme telle ? Cette réflexion autour de la modernisation de l'hôpital induit un débat autour de sa gouvernance afin de mieux employer ses ressources tout en conservant son efficacité, celle de soigner les patients qui lui sont confiés.

L'hôpital est assurément une entreprise si, immédiatement après cette identité, on accole à "entreprise" les termes "publique de santé". Si l'on considère que l'hôpital est un producteur de soins, c'est-à-dire une activité classée comme un service mais qui s'apparente parfois à un fonctionnement industriel, il peut être considéré comme une entreprise. D'ailleurs, si ce n'est pas le cas, est-il une administration ? Un établissement public ?

Cette confusion entre l'activité et le statut n'a pu s'opérer que par le tropisme juridique hexagonal. Toutefois, la loi Bachelot ne définit plus l'établissement de santé par son statut juridique mais par ses missions. Elle va donc rendre possible la dissociation entre mission de service public et statut public. Vu du patient, on ne peut que s'en réjouir, à la condition bien sûr que les pouvoirs publics s'assurent de la qualité du service rendu, quel que soit le statut de celui qui le rend.

Mais, à l'évidence, l'hôpital n'est certes pas une entreprise comme une autre. Elle est publique au sens où elle n'a pas d'actionnaire privé à qui elle distribuerait des dividendes. Son véritable actionnaire est le citoyen-patient-cotisant et ses dividendes sont la contribution au progrès médical (même si celui-ci n'est pas, loin s'en faut, qu'hospitalier) et au bien-être de la population. Elle est publique et ainsi soumise aux principes fondamentaux du service public de non-discrimination (égalité), de permanence (continuité) mais aussi d'adaptabilité.

Enfin, l'hôpital est une entreprise publique de santé dont la part de la masse salariale oscille de 65 à 90% du budget de fonctionnement, selon le degré de technicité de celui-ci. Ce simple constat induit, au moins, deux conséquences. La gestion des ressources humaines est devenue une des fonctions cruciales au sein d'un hôpital ; la ressource humaine ne peut plus rester à l'écart des fluctuations du niveau d'activité. Aujourd'hui, si tel ou tel hôpital connaît de réelles difficultés, il est impensable qu'il n'y ait pas de répercussions sur le personnel. Il faut donc avoir la lucidité et le courage de le dire, même si en matière de restructurations hospitalières, les possibilités de remplacement et de substitution sont nombreuses.

Le statut, protecteur mais rigide, la vocation du personnel soignant, réelle mais objet d'usure, ne peuvent seuls tenir lieu de piliers à la gestion de la principale ressource de l'hôpital, ses femmes, ses hommes et leurs compétences.

Le président de la république a tranché : l'hôpital doit avoir un patron, un vrai, qui a les moyens de diriger et qui doit rendre des comptes.

La sociologie hospitalière nous apprend que les pouvoirs à l'hôpital, traditionnellement le pouvoir médical et le pouvoir des gestionnaires (appelés plus communément "l'administration") se sont longtemps neutralisés, stérilisés si l'on peut dire. Surtout si l'on y ajoute la montée en puissance du pouvoir infirmier au cours de la décennie 1990 et celle des élus, voire des syndicats ; ces deux dernières catégories exerçant davantage un rôle de contre-pouvoirs que de pouvoirs.

Devant ce spectacle propice à l'inaction ou au compromis lent et inefficace, il est tentant et nécessaire de refonder totalement la gouvernance hospitalière. Le projet de création d'un directoire et d'un conseil de surveillance va dans le bon sens, puisqu'il s'inspire des meilleures pratiques de ce qui fonctionne dans la sphère privée. A trois conditions toutefois : primo, le management d'un hôpital ne s'inscrit pas dans le Code de la santé publique ; à trop vouloir réglementer les processus de décisions, le qui fait quoi, on risque de paralyser au lieu de dynamiser. La loi doit donc se contenter d'émettre des principes, de créer des instances, mais de laisser au dynamisme collectif et individuel le soin de faire vivre cette nouvelle gouvernance.

Secundo, le "patron" doit être pleinement responsabilisé : gratifié en cas de succès et mis face à ses responsabilités en cas d'échec. Il doit pour cela pleinement disposer du soutien de son conseil de surveillance et de ses autorités de tutelle, ainsi que de moyens lui permettant de mener à bien sa mission. Tertio, la place du médecin doit être clarifiée et bien expliquée : pleinement associé aux processus de décision, pleinement responsable d'un pôle d'activités médicales, il ne lui est naturellement pas interdit de devenir le patron, mais alors il ne l'est pas parce qu'il est médecin mais parce qu'il aura fait la preuve de sa compétence managériale.

Ainsi, l'hôpital peut et doit remettre en cause son organisation afin de maintenir l'excellence en matière de soins tout en repensant l'utilisation de ses ressources. Il bénéficie aujourd'hui d'un atout considérable, la confiance des patients. Il peut, il doit en être digne.

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Commentaires 2
à écrit le 09/10/2009 à 13:41
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Louable exercice de pédagogie pour une bonne gouvernance de Péricard et Crafoord, mais le véritable but des acteurs soignants est de pouvoir soigner sans s'occuper de ce que cela coûte, et donc d'être libre de dépenser l'argent public sans contrainte...

à écrit le 09/10/2009 à 13:41
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Le praticien hospitalier que je suis est tout à fait d'accord avec cette analyse. Reste à savoir si nous disposons aujourd'hui d'un nombre suffisant de candidatures de qualité pour assumer avec des rémunérations modestes les nouvelles responsabilités...

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