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"Les réseaux de soins agréés sont une solution réaliste et rapide à mettre en place"
Le président de la Mutualité explique comment limiter le reste à charge des assurés et réguler les prix en santé.
(C) FNMF/N.Mergui
Etes-vous surpris par les montants de reste à charge révélés par le rapport du Haut Conseil de l'avenir de l'assurance maladie (lire ci-dessous) ?
Les montants indiqués de reste à charge par le Haut Conseil ne me surprennent pas. Il s'agit des sommes qui restent à la charge de l'assuré après le remboursement par la Sécurité sociale et après le remboursement par la mutuelle. Or trop longtemps, on ne s'est intéressé qu'au taux de remboursement appliqué sur les honoraires des médecins ou les médicaments par exemple. Ces chiffres sur le reste à charge montrent bien que le taux de remboursement ne veut plus rien dire. Par exemple, le taux de remboursement à 100%, qui ne concerne que les personnes prises en charge au titre d'une affection longue durée (ALD), ne signifie pas que le reste à charge est de zéro, les adhérents mutualistes en ALD ayant un coût du risque supérieur aux autres.
D'où vient ce reste à charge ?
Lorsqu'il est important le reste à charge vient des prestations pour lesquelles les prix sont en grande partie libres comme l'optique, le dentaire, les médecins du secteur 2 à honoraires libres et les "dispositifs médicaux" comme certains pansements, fauteuils roulants, etc. Dans ce cas, le taux de remboursement n'a plus de valeur puisque la base de prix sur laquelle il s'applique n'est pas fixe.
Vous citez l'optique et le dentaire, les domaines dans lesquels les complémentaires santé interviennent le plus : font-elles bien leur métier ?
Sur le dentaire et l'optique, il y a une forme de renoncement de l'assurance-maladie obligatoire à suivre le coût réel des pratiques. Les mutuelles y ont été attentives et elles ont agi : elles ont maintenu, parfois difficilement, des prestations comme les centres d'optique ou les centres dentaires mutualistes. De plus, de nombreux établissements hospitaliers mutualistes ne pratiquent pas de dépassement d'honoraires. Donc, les mutuelles ont fait le choix d'être des offreurs de soins afin de peser à la fois sur les tarifs et la qualité. Mais, ce n'est pas pleinement satisfaisant. Tout le territoire n'est pas couvert et n'a probablement pas vocation à l'être.
Quelle autre solution préconisez-vous ?
L'autre solution est de passer des accords avec des professionnels de santé dans le cadre de réseaux de soins agréés. Un appel d'offres est lancé sur le type de prestation, leur qualité, et une fourchette de prix pratiquée. En contrepartie, la mutuelle concernée s'engage à faire connaître ces professionnels agréés, à orienter ses adhérents vers eux et à mieux rembourser ceux qui y font appel.
Ente les centres mutualistes intégrés et les réseaux de professionnels agréés, quelle est la meilleure solution ?
Les centres mutualistes ne seront jamais une solution universelle. La solution d'avenir est dans les réseaux agréés qui permettent une régulation efficace des prix. C'est une solution réaliste et rapide à mettre en place. D'ailleurs un certain nombre de réseaux de soins agréés existent déjà. Il faut maintenant renforcer leur assise juridique car la Cour de cassation a récemment refusé à une grande mutuelle la possibilité de pratiquer des remboursements majorés pour les adhérents utilisant son réseau.
Les mutuelles de taille petite et moyenne ont-elles les moyens de constituer un réseau de soins agréé ?
Ces mutuelles doivent pouvoir s'unir et collaborer à des plates-formes existantes pour bénéficier des mêmes avantages. Dans l'intérêt des adhérents, il est préférable que les mutuelles s'unissent et qu'elles négocient de manière collective. De la même manière que l'adhérent ne doit pas être tout seul face à son prestataire de soins mais doit bénéficier de la force de négociation d'un réseau.
Les mutuelles font-elles assez d'efforts pour maîtriser leurs prix ?
La hausse des cotisations est un sujet de préoccupation. Mais qui a des explications. Depuis trois ans, les taxes sur les complémentaires santé ont fortement augmenté. En parallèle, elles doivent anticiper le passage aux nouvelles normes prudentielles Solvabilité 2. Et puis la mise en place de services de réseaux de soins agréés coûte cher.
La hausse des cotisations est-elle une fatalité ?
Les mutuelles peuvent sans doute rationaliser leurs frais de gestion. Aujourd'hui à 15%, ils sont inférieurs aux frais des assureurs traditionnels mais supérieurs à ceux des institutions de prévoyance. Les mutuelles peuvent aussi agir sur les dépenses de santé afin de maîtriser les poches de prestations dans lesquelles les prix sont trop libres, notamment grâce aux réseaux de soins agréés. Les mutuelles souhaiteraient aussi ne plus rembourser certaines dépenses comme les médicaments jugés inutiles, qui ont aujourd'hui un taux de remboursement à 15%.
Pour payer moins cher faut-il renoncer à la liberté ?
Pour payer moins cher faut-il renoncer à la liberté ?
Pour rationaliser la dépense, il faut encadrer la liberté. La liberté totale, des prestataires comme des patients, a un coût très élevé mais surtout elle n'est pas une garantie de qualité ou d'efficacité. Il faut retrouver le juste prix de la qualité. L'objectif est qu'un assuré qui paie sa cotisation à la Sécu et à sa mutuelle puisse bénéficier d'un reste à charge nul. Pour y arriver, il faut combiner l'action des pouvoirs publics sur la régulation des prix et celle des complémentaires santé grâce aux réseaux de soins agréés.
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lorenzacccio a écrit le 17/01/2012 à 15:04 :
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ce qu il ne faut pas lire. les reseaux ou la medecine à 2 vitesses.
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Tirelire a écrit le 17/01/2012 à 13:58 :
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Il faut que les Mutuelles nous aident, à nous assurés, à stopper violemment les délires financiers des médecins libéraux. L'époque où les professionnels de santé étaient propriétaires de leurs résidences principales + secondaires + voitures allemandes + bateaux et voyages à l'autre bout du monde est définitivement terminée. Le maître mot est ascèse financière, comme leurs clients, les salariés. Si les coûts des soins sont supérieurs aux possibilités des patients, pas de ventes et les cabinets vont péricliter. Conclusion marketing évidente : le fournisseur doit adapter aux possibilités du client sa meilleure prestation. Sinon, faillite. C'est quand même pas compliqué! La période des vaches grasses est terminée.
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sebastien rac a répondu le 17/01/2012 à 14:39:
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ca va etre bien comme ca on aura plus de medecins, car qui voudra se taper 10 ans d'étude pour gagner des piecettes. Pire que ça: les adherents de ces réseaux fermés n'auront plus accès au prestations de bonne qualité, car forcément les "bons" praticiens n'ont pas besoin de cette clientèle pour faire tourner leur cabinets.
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Tirelire a répondu le 17/01/2012 à 15:32:
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"les adhérents de ces réseaux fermés n'auront plus accès au prestations de bonne qualité" ; erreur, car ne seront remboursés par la Sécu que ceux qui passeront par ces réseaux. Les "bons" saliveront eux aussi en chiffrant les revenus qu'ils perdront en refusant, par des prix élevés, une clientèle solvable mais surtout très nombreuse. Un riche, très riche ne se fait poser un implant remplaçant une dent précise qu'une fois dans sa vie. Les moins riches représentent davantage d'opportunités de CA. Quant aux 10 ans d'études, et plus, vous avez raison, mais c'est l'assuré social-contribuable qui a payé leurs études. Alors....
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phil a répondu le 17/01/2012 à 15:50:
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super commentaire de quelqu'un de très bien informé... Je ne connais pas beaucoup de médecins en activité qui ont le niveau de vie que vous décrivez. Votre solution est parfaite, une sorte de soviet en fait, avec des pigeons qui passent des concours et font 10 ou 15 ans d'étude pour soigner des gens comme vous à 23 euros et en risquant un procès tous les 2 ou 3 ans. A moins que votre "conclusion marketing" ne vous pousse sur les voies du libéralisme, c'est à dire à aller vous faire soigner aux US ou au canada, ou encore ailleurs d'ailleurs, vous verrez, il parait que c'est super pour les patients...
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sebastien rac a répondu le 17/01/2012 à 16:16:
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Vous êtes loin du compte mon cher Tirelire, si tout le monde roulait en logan vos propos auraient un sens. Beaucoup de personne sont capable de s'acheter des voitures allemandes comme vous dites, ces même "clients" dépensent beaucoup pour leur santé sont prets a mettre plus pour aller chez un bon . Nous sommes pas dans un pays communiste ou un ouvrier non qualifié d'usine (avec tout le respect pour leur travail car il est dur) gagnerais pareil qu un bac+10. Sérieusement vous faites quoi comme métier?
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phil a répondu le 17/01/2012 à 17:43:
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@tirelire "opportunité de CA", "les bons saliveront"...!! Vous verrez, dans pas très longtemps, lorsque vous aurez vraiment besoin de soins on conseillera surement à des gens comme vous d'aller vous faire soigner au moins-disant dans des centres mutualistes, un pontage offert pour le prix de 2, comme pour la deuxième paire de lunette... Tout plutôt que d'avoir affaire à ça...
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dépitée a écrit le 17/01/2012 à 11:58 :
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Il est très difficile de connaitre les praticiens du secteur 1 conventionnés, et les autres du secteur 2. il s'en suit que le patient se retrouve chez un médecin ou spécialiste, qui pratique le "dépassement d'honoraires" au moment de la facturation des actes médicaux, et du fait accompli et il ne lui reste qu'à payer; sans savoir ce que la mutuellle va lui rembourser. Et il susppsorteran le " dépassement d'honoraires"
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guillaume a répondu le 17/01/2012 à 12:58:
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@ dépitée : connaitre la politique tarifaire pratiquée par un professionnel de santé est en fait assez aisé mais fort méconnu. L'assurance maladie, via son site http://ameli-direct.ameli.fr, vous donnera tous les éléments qui permettent de ne pas se retrouver contraint par un dépassement d'honoraires.
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bancopasillico a répondu le 17/01/2012 à 13:37:
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exact! à chaque fois que j'ai changé de département et du trouver un nouveau medecin, j'ai toujours soit telephoné à la secu soit posé direct la question au moment de prendre rdv. quand je vais chez un toubib qui fait les depassements, c'est en pleine connaissance de cause mais je suis loin de faire partie de tous ces assistés qui ne veulent pas faire la démarche de se renseigner! je ne suis otage que pour mes verres..170e pièce et rien trouvé sur le net pour le moment.. si qq connait une adresse.. j'ai une monture, une ordonnance, me manque juste les verres à changer.
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webazimut a écrit le 17/01/2012 à 11:21 :
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Certains assureurs proposent aujourd'hui des applications smartphone pour orienter vers les professionnels de santé de leur réseau : opticiens, mais aussi audio prothesistes etc. Cela constitue une vraie réponse de la part des assurés à être aidés par leur mutuelle pour s'orienter vers les professionnels qui appliquent un tarif modéré. Le portail web de l'assurance maladie permet aussi aux assurés de trouver plus facilement les médecins de secteur 1, sans dépassement d'honoraires. Cette pression sur les coûts excessifs de certains produits de santé (lunettes, implants dentaires) commence à faire ses effets. Un cabinet dentaire low-cost vient d'ouvrir à Lyon, les opticiens réfléchissent sur des produits d'appels... Le prix de la santé augmente, et les comportements d'achats commencent à être beaucoup plus avisés. Internet et les smartphone nous aident à être mieux informés pour consommer, et profiter au mieux de la concurrence. Les mutuelles peuvent aussi jouer leur rôle de conseil et d'information pour faire le tri dans cette course à l'économie, en validant un cahier des charges précis en terme de qualité de soins : Traçabilité des produits....par exemple. Qui serait tenté par un implant dentaire acheté en Chine ?
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Les mutuelles sont de grands donneurs de leçons, en matière de tarifs, en clouant au pilori les honoraires libres, , mais quand leurs centres sont en déficit, du fait de trop faibles tarifs (cas actuel dans le sud de la France), ils demandent l'aide de...
par trape le 18/01/2012 à 10:25
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trape a écrit le 18/01/2012 à 10:25 :
Les mutuelles sont de grands donneurs de leçons, en matière de tarifs, en clouant au pilori les honoraires libres, , mais quand leurs centres sont en déficit, du fait de trop faibles tarifs (cas actuel dans le sud de la France), ils demandent l'aide de l'état... Elle est pas belle la vie!