Nécessité fait loi, dit-on. La preuve : pendant le confinement, les professionnels de santé ont réussi à monter des coordinations dont les patients rêvent depuis longtemps. Les cliniques et les hôpitaux se sont relayés sans s'opposer systématiquement. Avec des centres Covid associant des médecins libéraux, des infirmiers, des laboratoires d'analyses médicales et des pharmaciens dans un seul lieu, les soignants ont su travailler ensemble pour orienter et suivre les patients contaminés.
Aujourd'hui, la médecine se réorganise autour du suivi des malades du Covid. Jusqu'à fin juillet, les médecins ont pu facturer 46 euros des consultations complexes post-Covid pour les suivre après leur guérison sans rester contraints par le prix habituel de la consultation. Et certains établissements, comme l'hôpital Foch de Suresnes (Hauts-de-Seine), ont ouvert des consultations spécialisées « Rehab Covid » pour les retours de symptômes chez les patients qui peinent à se rétablir complètement (essoufflement, vertige, oppression du thorax et grande fatigue). Remarquable : rarement notre système de santé ne s'était aussi bien organisé au niveau local !
Mais comment faire pour que les hôpitaux continuent de travailler dorénavant avec les cliniques, pour que les médecins libéraux réfléchissent ensemble aux besoins de patients dans leur bassin de vie et pour que ces derniers disposent enfin d'un dossier médical numérique qui les suive partout ? Plusieurs pistes.
1 - Abattre les cloisons entre public et privé
Après les premiers écueils de la verticalité systématique de notre système de santé qui concentre tout sur l'hôpital, l'assouplissement des règles et l'abolition des cloisons a fait des miracles. Dans la mesure où l'État n'avait pas les moyens de tout gérer, il a accepté de faire un peu de place au privé au cœur de la sacro sainte Santé publique.
En Île-de-France, l'Agence régionale de santé (ARS) a évité les erreurs du Grand Est et su coordonner efficacement les acteurs publics comme privés, écartant la volonté de contrôle des informations et les lourdeurs bureaucratiques que l'on reproche aux ARS. Après quelques semaines, les laboratoires privés d'analyses médicales ont enfin été entendus par les autorités de Santé qui les ont autorisés à détecter les patients contaminés hors hôpital. Pour Lamine Gharbi, président de la Fédération des cliniques et hôpitaux privés (FHP), une réforme des ARS est indispensable pour maintenir cette nouvelle collaboration entre hôpitaux publics et privés.
« Il faut faire évoluer le rôle des ARS en mettant fin à leur mission de tutelle et de gestionnaire du secteur public. Cela crée un conflit d'intérêt avec leur fonction de régulateur, qui doit être neutre entre public et privé. Il faut aussi faire évoluer leur gouvernance et permettre aux élus et aux usagers de participer davantage à la définition de leurs priorités et d'évaluer leurs actions. Nous proposons la création d'un Conseil d'administration. De plus, cela fait longtemps que l'on parle du nécessaire choc de simplification... La crise sanitaire l'a rendu possible, elle a montré qu'il n'y a rien à craindre de cette simplification de la gouvernance et des procédures, bien au contraire. Il convient désormais de la pérenniser », considère-t-il.
2 - Construire des territoires de santé
Dans les territoires, la bonne entente entre les différents métiers de la santé n'a jamais été aussi simple. Avec la création de Centres Covid, les médecins libéraux, les infirmiers, les laboratoires d'analyse médicale et les pharmaciens ont su s'associer pour dépister, orienter, isoler et assister les patients. Face au nouveau virus, des professionnels parfois en concurrence ou membres de syndicats bien différents ont su surmonter leurs querelles picrocholines pour travailler ensemble. Ils ont monté - en quelques jours ! - des lieux de coordination que les politiques de Santé essaient de solliciter sans succès depuis des décennies... Mieux, les ARS les ont laissés travailler à leur manière, sans leur imposer des règles chronophages et complètement absurdes, face à l'urgence de la situation.
Pour réunir médecins et soignants libéraux autour de l'organisation d'un parcours de santé logique selon les problèmes de santé (contaminé ou non), l'urgence épidémique a fait des miracles. Là encore, certains se demandent comment faire perdurer cette collaboration. Comme Gérard Raymond président de France assos Santé, l'Union nationale des associations d'usagers du système de santé. « Pour un patient, le parcours de soin est un véritable parcours du combattant. À chaque étage, il faut concevoir une organisation qui réponde au mieux à ses besoins, avec des instances sanitaires territoriales qui connaissent la situation des patients comme des infrastructures. Qu'il soit public ou privé, l'établissement de soin n'est pas l'alpha et l'oméga de notre système de santé. Les médecins, les infirmiers, les kinés et autres paramédicaux libéraux sont tout aussi importants pour les patients. Que les acteurs de santé de proximité créent eux-mêmes leur mode de fonctionnement et se coordonnent enfin entre eux ! Ils devraient être obligés de créer des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ».
Les CPTS sont des communautés de santé destinées justement à améliorer la coordination de l'offre de soins sur des bassins de vie. Créés en 2016 par la loi Touraine, ils regroupent des professionnels de santé libéraux (généralistes, spécialistes, infirmiers et pharmaciens). Leur mission : élaborer un projet de santé autour de problématiques telles que l'organisation des soins, l'attractivité médicale du territoire ou la coordination pour le maintien à domicile. Suivant les bassins de vie, ces CPTS sélectionneront une ou deux problématiques locales pour améliorer le parcours de soin. Par exemple, le CPTS de Paris 13 travaille sur l'accès des patients âgés à un médecin traitant, alors que celui de Bergerac (Dordogne) entend développer la téléconsultation.
L'assurance maladie finance ces communautés pour le travail de leurs coordonnateurs et le ministère de la Santé affirme avoir allégé au maximum les contraintes administratives pour améliorer l'attractivité du dispositif. Mais on compte encore peu de CPTS en France, 450 projets tout au plus, dont environ 150 déjà réellement en activité. Pour les médecins libéraux, la crise a montré qu'ils fonctionnaient mieux en toute autonomie sur leur territoire. Mais ils sont finalement peu nombreux à s'investir dans le développement d'une réelle politique locale de santé. Peu habitués à travailler en collectif, ils craignent les problèmes de concurrence et restent surtout centrés sur leur métier. Illustration : lorsque les pharmaciens ont été autorisés mi-juillet à pratiquer des tests sérologiques pour détecter une contamination actuelle ou passée au Covid-19 par la présence d'anticorps, l'Ordre des médecins et de nombreux syndicats s'y sont fermement déclarés hostiles. Pourtant, l'expérience a montré qu'un dépistage des patients contaminés permet de repérer les clusters plus rapidement et de réduire le taux de contamination.
3 - Un dossier digital unique
Face à ce besoin de transversalité et de travail coordonné, le sujet du dossier médical numérique - le fameux Dossier Médical Partagé (DMP) - revient régulièrement sur la table. Car pour passer d'un médecin à un autre sans risque et sans perte de temps, quoi de plus fiable qu'un fichier regroupant toutes les informations utiles pour traiter le malade ? Sauf que 16 ans après son lancement, ce dossier digital reste toujours une coquille vide.
Créé en août 2004, le Dossier médical partagé n'arrive pas à s'imposer en France. Très utilisé dans d'autres pays européens comme le Danemark, où il est au cœur du système de soins, il ne convainc pas les patients français et ne mobilise pas leurs médecins. Déjà en 2012, la Cour des comptes déplorait son faible développement alors qu'il est censé rationaliser les dépenses de santé en évitant les examens inutiles et les doublons (moins 20 % selon l'OCDE). Aujourd'hui, on compte environ 8 millions de DMP mais la plupart sont... vides, comme le déplore Gérard Raymond, président de France assos Santé. « Le DMP est nécessaire à une bonne coordination entre les soignants libéraux et les établissements pour améliorer le parcours de soin. Il vaudrait mieux obliger les médecins à remplir les DMP de leurs patients plutôt qu'à s'installer au fin fond de l'Ariège ».
Les soignants ont tendance à se renvoyer la balle. Certains pensent que les hospitaliers sont les mieux placés pour amorcer le développement du DMP, puisqu'ils recueillent déjà toutes les informations en format numérique avec des comptes rendus d'hospitalisation. Et qu'ils commencent à développer des plateformes sécurisées de partage d'informations médicales. Du côté des médecins libéraux, ils estiment que le prix de la consultation ne leur permet pas de passer du temps en littérature médicale, comme l'explique Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). « Pour être simple à utiliser, ce dossier devrait comporter un volet de synthèse médicale, un résumé de l'histoire clinique du patient avec ses antécédents, ses événements de santé, ses allergies... La rédaction d'une synthèse prend environ 45 minutes, l'assurance maladie devrait nous rémunérer pour ce travail. De plus, elle devrait définir des protocoles clairs et précis de rédaction du dossier pour qu'ils passent facilement d'un cabinet à un établissement de santé sans erreurs, comme confondre nom et prénom pour un patient tel qu'Édouard Philippe ».
Malgré son accès sécurisé, le DMP français n'est pas encore passé dans les pratiques systématiques. Dommage, ce profil médical du patient en format numérique simplifierait grandement sa prise en charge. Pendant la crise sanitaire, un DMP opérationnel aurait montré sa grande utilité : il aurait permis d'alerter automatiquement tous les patients à risque et de repérer les profils médicaux les plus souvent gravement atteints pour mieux comprendre la maladie et sur qui elle est particulièrement dangereuse par traitement des données. On attend toujours cette révolution digitale du système de santé au national... comme au local.
4 - L'explosion de la télémédecine
Un des grands bénéfices de la crise sanitaire aura été l'explosion des téléconsultations. Bloqués chez eux, les patients n'ont plus hésité à consulter leur médecin à distance et pu constater que ça fonctionnait très bien. En quelques semaines, le nombre de téléconsultations est passé de quelques dizaines de milliers à plus d'un million par semaine. Notamment car « l'assurance maladie a mis en place des conditions dérogatoires simplifiant ces consultations en mode numérique. Comme par exemple le fait que ce n'était plus nécessaire d'avoir vu le médecin à son cabinet au moins une fois pendant les douze mois précédents », explique Pierre Traineau, directeur général du collectif de promotion de la télémédecine et du CATEL (Centre de ressources et d'expertise e-santé). Et de poursuivre : « Alors que les liaisons numériques interdisaient des outils grand public comme Skype ou Whatsapp, ils ont été autorisés pendant cette période. En outre, alors que la rémunération de la consultation sans carte vitale donnait lieu à une procédure un peu complexe, l'assurance maladie a créé une procédure simplifiée avec une prise en charge à 100 % des téléconsultations facturées par les médecins. Tous ces assouplissements ont levé les freins auprès du grand public et, aujourd'hui, 250 acteurs disposent de plateformes sécurisées de téléconsultation ». Le CATEL, qui a rédigé un document de bonnes pratiques sur la télémédecine, espère bien que ce procédé continuera de plaire aux patients, tout en réglant une partie du problème des déserts médicaux.
Paradoxalement, la pandémie du SARS-CoV-2 a quand même eu un mérite : faire bouger les lignes entre professionnels de santé, administratifs et politiques. Faudra-t-il attendre une deuxième vague pour que le système de soins français devienne plus performant et prenne mieux en compte les intérêts des patients ? Réponse dans quelques semaines...
Chiffre clé
Le coût de la santé en France est évalué à 203 milliards d'euros en 2018 d'après le ministère des Solidarités et de la Santé.
