S'inspirer d'expériences étrangères pour faire évoluer le système de gouvernance de santé français

Alors que l'égalité d'accès aux soins est au cœur des préoccupations, le nombre de médecins baisse, du fait notamment de la politique du numerus clausus engagée dans les années 80. Le constat fait par « Défi métiers » est aussi inquiétant : la carrière des aides-soignants et des infirmiers en Île-de-France est inférieure à 15 ans !

Le gouvernement actuel hérite d'une situation compliquée résultant de choix politiques faits depuis plus de 20 ans. Le numerus clausus a été supprimé à compter de la rentrée 2020. Avec le Ségur de la Santé, l'Etat s'est engagé à investir massivement et revaloriser les salaires du personnel hospitalier.

Ces mesures sont loin d'être suffisantes. Le système de santé pourrait être plus efficace et reste miné par un manque de lisibilité et de dialogue. En cause ? L'excès de centralisation de la gouvernance et du pilotage opérationnel. Un rapport récent de la commission des affaires sociales sur les agences régionales de santé souligne leur gigantisme géographique qui les éloigne du terrain en reléguant au second plan l'échelon local.

Une évolution de gouvernance est nécessaire, mais le sens et le contenu de celle-ci restent à préciser.

La France et sept pays au banc d'essais

Pour éclairer les pistes d'évolution du système français et nourrir la réflexion, nous avons réalisé un benchmark des pratiques de 7 pays de l'OCDE (France, Suède, Espagne, Italie, Angleterre, Allemagne et Québec) qui offre une vision de la diversité des systèmes de santé.  Quelles sont nos principales conclusions ?

Les systèmes de santé étudiés sont plus décentralisés qu'en France. Le pilotage et l'organisation sont délégués à l'échelon régional ou local pour adapter les politiques au terrain et rendre plus pertinente l'utilisation des fonds. L'exécutif national garde un rôle essentiel dans l'orientation stratégique. La cohérence nationale est assurée par la contractualisation entre les différents échelons.

Le maillage des entités décentralisées correspond souvent à la structure institutionnelle des pays, mais ce n'est pas toujours le cas. Ainsi, la Suède, état unitaire par excellence, a un système de santé décentralisé avec un degré d'autonomie équivalent à celui des Länder allemands.

La décentralisation implique un réel transfert de ressources de façon à donner une forte autonomie dans leur allocation. Il ressort ainsi que dans ces systèmes décentralisés, le triptyque autonomie financière, contractualisation et la responsabilisation est indissociable et constitue le prérequis à l'efficacité du système sanitaire.

La décentralisation peut aussi accentuer les inégalités entre territoires. L'échelon national doit donc veiller à adapter le système de santé pour corriger ces inégalités ou optimiser les ressources rares.

Gouvernance santé proche des territoires, organisation territoriale des acteurs, autonomie financière, démocratie sanitaire sont autant de leviers d'amélioration du système de santé qui ressortent de ce benchmark.

Plusieurs recommandations pour faire évoluer notre gouvernance santé

Il appartiendra aux pouvoirs publics de tirer des conclusions et de prendre les décisions en matière de gouvernance santé. Pour notre part, nous identifions trois pistes à mener en parallèle :

• Poursuivre et accélérer les initiatives engagées, dont la pertinence n'est pas remise en question.
• Déconcentrer et simplifier la gouvernance santé. Cela répond aux attentes, fonctionne efficacement ailleurs, mais soulève plusieurs questions lourdes : quelles responsabilités déléguer ? Dans quel maillage territorial ? Quel champ (sanitaire, médico-social, social) ? Quelles ressources ? Une fois la cible définie, comment la déployer pour éviter les risques du big bang ? Autant de chantiers à lancer dans une démarche constructive et participative.
• Embarquer les personnels et les rendre acteurs des changements à venir, quels que soient les choix structurants faits, par exemple en les associant au travers d'une enquête à grande échelle qui mettrait en exergue les principaux « points de douleur » et ferait émerger des axes d'amélioration porteurs de bénéfices collectifs.

La campagne présidentielle qui s'engage est l'occasion de « planter le décor » en posant les enjeux pour la France. Quel qu'il soit, le prochain exécutif devra faire preuve de courage dans la prise de décision, et se doter de compétences de pilotage à la hauteur de la complexité de cette transformation.