Savoir lire son contrat

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Les garanties sont difficiles à comprendre pour le néophyte.

Pour ceux qui hésitent à changer de complémentaire ou qui sont contraints d'en souscrire une nouvelle, trouver le contrat qui correspond à ses besoins relève du parcours du combattant. Car le prix ne fait pas tout. Il faut également que les garanties soient à la hauteur. Le hic? Elles sont souvent exprimées en des termes inaccessibles pour le néophyte: 100% du TC sécu comprise, 100% du TM hors sécu, 10% du PMSS...

Certes, les assureurs font depuis quelques années des efforts pour donner des exemples de remboursements. Mais ils ne correspondent pas forcément à vos besoins et mettent seulement en avant les points forts du contrat. Seule solution: tout ramener en euros pour se faire une idée du montant de la couverture proposée.

Consultations, médicaments, analyses et radios, prothèses dentaires, honoraires chirurgicaux, cure thermales... toutes ces garanties sont presque toujours exprimés en pourcentage du tarif de convention (TC). Si le contrat propose du 100% du TC par exemple, cela signifie que le remboursement, Sécu comprise, atteindra le tarif de convention: 22 euros pour la consultation d'un généraliste, 23 euros pour un spécialiste pratiquant des dépassements d'honoraires (28 sinon), ou encore 107,5 euros pour une couronne dentaire de base. Tous les dépassements seront donc à votre charge. 200% du TC correspond donc une prise en charge allant jusqu'à deux fois le tarif sécu (soit 44 euros pour un généraliste), et ainsi de suite.

Les garanties en pourcentage du ticket modérateur (TM) sont devenues beaucoup plus rares. Le TM correspond à la part non remboursée par la sécurité sociale par rapport au tarif de convention. Il s'établit à 30% si l'on respecte le parcours de soins et monte à 70% dans le cas contraire.
Concernant le forfait optique, ou les soins peu ou pas remboursés par la Sécu, les contrats donnent généralement un forfait annuel, exprimé soit directement en euros, soit en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) qui s'élève à 2.859 euros en 2009.

Enfin, lorsque le contrat indique des remboursements en "frais réels", tous les assurés comprennent. Mais c'est rare...
 

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