Cela s'est joué à seulement 50 mètres. Il y a un an, presque jour pour jour, le 31 décembre exactement, un A320 de la compagnie britannique Easyjet est passé tout près d'une collision avec un avion de tourisme DR400 lors de son atterrissage sur l'aéroport de Bordeaux-Mérignac. Si l'événement, qualifié d'incident grave, est passé relativement inaperçu au moment des faits, le rapport du Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) pourrait créer bien plus de remous. Le document, qui vient de paraître, pointe le nombre insuffisant de contrôleurs dans la tour de l'aéroport ce jour-là comme facteur contributif à l'incident, mais surtout il juge que ce manque est dû à une « organisation parallèle du travail » généralisée au niveau national. De quoi créer de sacrées turbulences dans les couloirs de la Direction des services de la navigation aérienne (DSNA), entité de la Direction générale de l'aviation civile (DGAC) chargée du contrôle aérien.
Un avion oublié sur la piste
Le 31 décembre donc, un chef de tour et une contrôleuse prennent leur service à 7h30, rejoints par un troisième contrôleur vers 10h comme le rapporte le BEA. A l'heure des faits, ce dernier gère quatre positions en même temps à savoir les avions au sol, au parking et au roulage jusqu'à la piste (LOC et SOL), les approches (APP) et le secteur d'Information de vol (SIV, qui gère les vols à vue dits VFR), assisté par le chef de tour qui délaisse alors sa tâche de supervision. Si le manuel d'exploitation de Bordeaux-Mérignac, qui régit le travail dans la tour, permet de « regrouper » des secteurs mais ne prévoit pas une telle concentration. La contrôleuse est présente, mais elle est en pause, l'équipe ayant jugée qu'un dégroupement des positions n'était alors pas nécessaire. Ils ne sont donc que deux à être « actifs » au moment des faits.
A 10h50, le contrôleur autorise le DR400 à rejoindre la piste sur la piste 23. En l'absence d'instruction du contrôle, il laisse passer un A321 d'Air France avant lui. Puis à 10h52, après le décollage de ce dernier, il reçoit l'autorisation de s'aligner mais avec la consigne d'attendre en seuil de piste en raison de la turbulence de sillage de l'avion précédent. Dans le même temps, un A320 d'Easyjet est en approche. A 10h56, il est autorisé tardivement par le contrôleur - qui gère plusieurs vols en même temps avec un trafic VFR devenu dense - à poursuivre son approche puis à atterrir sur cette même piste 23.
En attente d'autorisation de décollage depuis plus de trois minutes, le pilote du DR400 entend les échanges à la radio et prend conscience de la situation. Dans l'impossibilité de contrôler visuellement la position de l'A320, il finit par se signaler au contrôleur à 10h56 et 38 secondes : ce dernier a omis de positionner le « strip » (bandelette de papier remplie par le contrôleur aérien qui identifie l'avion avec ses informations de vol, NDLR) pour indiquer la présence du DR400 sur la piste et a donc oublié le petit avion.
Sept secondes plus tard, le contrôleur ordonne une remise de gaz à l'A320 d'Easyjet. Avec l'inertie, celui-ci descend encore jusqu'à 81 m d'altitude, soit 31 m au-dessus du sol, avant de remonter. Lorsqu'il passe au-dessus du seuil de piste, et donc au-dessus du DR400, il n'est qu'à 113 m d'altitude, soit 54 m au-dessus du sol.
Ni l'équipage de l'A320 d'Easyjet, ni la tour n'avaient vu le petit avion qui se confondait avec la peinture de la piste. Le chef de tour comme la contrôleuse ont été surpris par l'incident. Le BEA indique dès lors que « la conscience de la situation et la proactivité du pilote du DR400 qui s'est signalé au seuil de piste alors que l'A320 était en courte finale ont permis d'éviter que l'incident grave n'évolue vers un accident. »
Seulement la moitié de l'équipe présente
Dans les causes qui ont pu contribuer à cet incident grave, le BEA retient avant tout « qu'un armement insuffisant des positions de contrôle et un nombre insuffisant de contrôleurs présents sur leur lieu de travail ont contribué à la survenue de l'incident grave », avec un contrôleur surchargé par la tenue simultanée de plusieurs secteurs différents.
Le rapport indique que « dans le cas de positions regroupées, comme le jour de l'incident grave, l'attention et la surveillance du contrôleur ont dû se répartir alternativement entre la piste et l'écran radar. Cette charge de travail et cette complexité ont probablement contribué à l'oubli du positionnement du strip sur la bande « piste » du tableau de strip, ainsi qu'à l'inefficacité du contrôle visuel du seuil de piste avant de délivrer l'autorisation d'atterrir à l'A320 et, in fine, à l'oubli du DR400 au seuil de piste ».
Certes, le volume du trafic de petits avions d'aéroclubs, effectuant des vols à vue (VFR), sans dépose préalable de plan de vol, est par nature aléatoire et difficile à anticiper. Mais le BEA rapporte que ce sous-effectif n'aurait normalement jamais dû arriver à en croire le tableau de service qui prévoyait la présence de six contrôleurs, conformément au manuel d'exploitation. Or « avant la vacation, le chef de tour avait, en accord avec son équipe, modifié à la baisse les effectifs prévus à trois contrôleurs à l'heure de l'incident grave ». Deux autres contrôleurs sont arrivés après les faits, pour une prise de postes qui avait été repoussée à 11h45, tandis que le sixième ne s'est pas présenté. Ce qui laisse penser au Bureau qu'il y a « une conscience probablement insuffisante du risque généré par un nombre insuffisant de contrôleurs présents sur leur lieu de travail ».
Et cette situation a aussi impacté la suite des événements. Face au traumatisme possiblement induit par son erreur, se déclarant par la suite « sous le choc », le contrôleur a été relevé dans l'urgence par le chef de tour tandis que la contrôleuse a pris la position SIV. Avec l'absence de la moitié de l'équipe prévue par le tableau, cela « a privé l'équipe de moyens nécessaires pour prendre en charge le contrôleur directement concerné par l'incident grave et assurer la relève de manière sûre, maintenant ainsi un certain niveau de risque après l'incident grave » d'après le BEA. Et il n'y a pas eu de réorganisation pour le reste de la vacation : « L'arbitrage entre sécurité et maintien de l'organisation prévue pour le jour du 31 décembre s'est effectué au bénéfice de cette dernière, au détriment d'une relève sûre. » Le contrôleur est donc revenu en poste seulement 20 minutes après les faits et a poursuivi sa vacation jusqu'à 18h. Et d'autres regroupements de positions sont encore intervenus peu après l'incident grave.
Cet échelonnement décidé par le chef de tour peut s'expliquer le fait que son équipe devait assurer une vacation de 12 heures (7h30 - 19h30), ce qui est plus que les 11 heures réglementaires au niveau national. A Bordeaux-Mérignac, ce cas est cadré par un document de 2001 qui précise que trois contrôleurs doivent débuter à 7h30, deux autres à 9h et le dernier à 10h, avec des départs progressifs. Ce qui aurait dû donner dans tous les cas six contrôleurs en poste, chef de tour compris, au moment des faits à 10h56. Un problème néanmoins, le document en question n'a pas été retrouvé et n'a donc pu être transmis au BEA.
Une pratique généralisée et connue
Selon le BEA, il ne s'agit pas ici d'un événement isolé, dû au caractère particulier du 31 décembre ou à une organisation bancale du côté de Bordeaux. Il est en effet d'usage que des contrôleurs prévus sur le tableau de service, tant dans les centres en route de la navigation aérienne (CRNA), les centres de contrôle d'approche (APP) que les tours de contrôle d'aérodrome, n'assurent pas l'intégralité de leur service avec des prises de poste décalées et des départs anticipés, voire ne se présentent pas du tout. Un système généralisé d'absences non-contrôlées par l'encadrement, connu de longue date sous le nom de « clairances » et quasi-institutionnalisé.
Le BEA dénonce tout simplement une « organisation parallèle du travail interne aux équipes », qui « coexiste avec le tableau de service établi par l'encadrement du centre de contrôle ». Comme le pointe le rapport, elle permet ainsi aux « contrôleurs d'organiser leur temps de présence réel sur leur lieu de travail ». Ce qui a été confirmé par la direction des opérations de la DSNA elle-même. Et ce système existe depuis des dizaines d'années, comme l'indique à La Tribune un bon connaisseur du fonctionnement de la DSNA.
Créée à l'origine pour compenser les bas salaires et niveaux de primes en vigueur à l'époque, cette organisation officieuse est aujourd'hui pratiquée au vu et su de tous malgré la remontée significative des conditions salariales des contrôleurs. Les enquêteurs sont très clairs sur ce point : « L'encadrement du centre de contrôle a connaissance de ces pratiques. » Et il estime que ces pratiques sont « tolérées implicitement dans une recherche de paix sociale ». De source syndicale, on conteste la généralisation faite par le BEA, considérant qu'elle est excessive : « Ce système qui date des années 2000 a depuis été cadré avec la mise en place de stand-by (réserve opérationnelle, système d'astreinte mis en place en 2021, NDLR) et la possibilité du chef de tour d'adapter les tenues de postes et les pauses des contrôleurs. »
Une présence impossible à déterminer
Cela n'a visiblement pas résolu le problème du contrôle des présences. En 2021, la Cour des Comptes - qui a déjà fait plusieurs rapports sur ce sujet - pointait le fait qu'aucun dispositif de pointage systématique n'a été mis en place du fait que « depuis 1988, le Gouvernement et la DGAC avaient négocié des protocoles sociaux avec les organisations syndicales représentatives. Leur première motivation avait été la recherche de la paix sociale et le souci de canaliser les revendications des personnels, notamment des contrôleurs aériens, dans des accords pluriannuels plutôt que de les traiter au fil de conflits sociaux successifs. »
Malgré la mise en place en 2017 de l'outil OLAF ATCI (outil de gestion des licences et autorisations d'exercice-formation), dont l'utilisation est devenue obligatoire en 2022, l'indication de nombre d'heures effectuées reste déclarative et les améliorations légères selon la direction des opérations de la DSNA.
En conséquence, il n'est aujourd'hui « pas possible de déterminer structurellement et de manière systématique et avec précision la proportion d'agents qui respectent strictement le tour de service » indique le BEA, et donc de connaître le nombre d'heures réelles effectuées par les contrôleurs comme on le confirme à La Tribune. L'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) et la Direction de la sécurité de l'aviation civile (DSAC, branche de la DGAC) ont pointé à plusieurs reprises le problème depuis vingt ans, sans avancées significatives.
A partir de 2022, en sus de l'obligation de l'outil OLAF ATCO, la DSNA a tenté d'établir des vérifications de cohérence et de corrélation. A l'issue de contrôle de présence les 21 février et 4 avril de cette année, elle indique que 69 % des agents effectuent la moitié ou plus du temps de travail prévu, sans pouvoir déterminer avec certitude combien d'agents effectuent la totalité de la vacation, que 12 % des agents ne se présentent pas du tout et que 13 % des agents font la moitié ou moins que l'horaire prévu, dont certains moins de deux heures de présence totale. Des chiffres évocateurs en soi, mais qui doivent être pris avec précaution selon le BEA en raison d'un outil qui n'est pas conçu pour cette utilisation et très hétérogène d'un organisme à l'autre. La direction des opérations de la DSNA reconnaît elle-même une marge d'erreur de « +/- 20 % », malgré sa validation par la Direction de la sécurité de l'aviation civile (DSAC).
Impact sur la sécurité des vols
Au vu de cet incident, l'impact sur la sécurité des vols est dénoncé par le BEA, qui pointe des événements similaires à Lyon en 2013 et encore à Roissy-CDG : dans une étude faisant suite à douze incidents de perte de séparation en approche, le Bureau d'enquêtes et d'analyses a établi que « onze situations de regroupement ont été constatées sur les douze pertes de séparation étudiées, dont sept cas pour lesquels les deux avions impliqués étaient gérés par le même contrôleur », concluant ainsi que le regroupement semble être un facteur contributif. Et la DSNA a fait le même constat. Malgré cela, le rapport du BEA indique le problème des clairances « et son impact éventuel en termes de décisions de regroupement et de sécurité n'est jamais abordé lors de l'analyse d'un événement de sécurité par la DSNA, ni au niveau local ni au niveau national ».
Les conséquences vont d'ailleurs au-delà du risque de surcharge ponctuelle sur un centre de contrôle ou d'une tour, mais interroge aussi sur la qualification des contrôleurs. Le BEA cite ainsi un audit de l'EASA de 2014, indiquant que « le système de comptabilisation des heures réelles sur position par le système français ne remplissait pas les critères de fiabilité requis dans le cadre du renouvellement des licences ».
De fait, dans son rapport, le BEA ne fait qu'une seule recommandation à la DSNA : d'équiper les centres de contrôle d'un moyen automatique et nominatif d'enregistrement de présence des contrôleurs sur position et sur le lieu de travail, et de s'assurer que ces informations soient utilisables par ses services, notamment pour s'assurer de l'adéquation des effectifs et permettre l'analyse des événements de sécurité.
Débats agités en perspective
Interrogés, les principaux syndicats de contrôleurs aériens n'ont pas souhaité s'exprimer sur cette affaire. Néanmoins, au travers d'un échange avec une source syndicale, il transparaît un regret quant à la recommandation faite par le BEA. Celle-ci oublierait certains éléments qui apparaissent pourtant dans le rapport, à savoir les méthodes de travail au sein de la tour, encore basées sur des strips papiers. Cela est d'ailleurs indiqué par la contrôleuse, qui « estime qu'il faudrait également revoir la zone piste du tableau de strips, qui est en mauvais état, ce qui ne facilite pas son usage » et qui considère le Système informatique de gestion des mouvements des aérodromes (Sigma), qui permet de générer ces bandelettes de papier, comme « archaïque au point que certains contrôleurs préfèrent écrire les strips à la main ». Ou encore l'impossibilité de détecter visuellement le DR400 qui se confondait avec la peinture du seuil de piste, alors que l'aéroport de Bordeaux-Mérignac est dépourvu d'outil de détection automatique et de signalisation d'un engin sur la piste.
Après la publication de ce rapport, Clément Beaune, ministre délégué aux Transports, a réagi via un courrier adressé à Damien Cazé, directeur général de l'aviation civile. Il juge que « l'incident qui est survenu est le symptôme d'une défaillance à laquelle il faut remédier dans les meilleurs délais ». Le ministre demande donc au DGAC de rendre compte des actions déjà entreprises depuis les événements d'ici un mois, et surtout d'un « plan d'actions assorti d'un calendrier ambitieux visant à mettre en œuvre la recommandation du BEA ». Celui-ci devra être mis en œuvre en concertation avec les syndicats.
Ce rapport et sa recommandation unique laisse donc augurer de quelques réunions tumultueuses au sein de la DSNA. D'autant que, comme l'a déclaré sa direction des opérations aux enquêteurs du BEA, « les relations avec les organisations syndicales sont difficiles notamment sur tout sujet concernant le contrôle systématique des temps de présence ».
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